局麻下改良疝环充填式无张力修补术治疗腹膜沟复合疝160例

吴延德

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.32.089

[摘要] 目的 探讨局麻下改良疝环充填式无张力复合疝修补的应用。方法 方便选取回顾性分析2011年1月—2016年1月，该院收治的同侧腹膜沟斜疝与直疝并发的复合疝的患者160例，按照手术方式的不同，分为观察组和对照组，每组80例，观察组为局麻下行改良疝环充填式无张力修补术，治疗组为常规的疝环充填式无张力修补术，观察手术时间、术后并发症、住院时间、住院费用等。 结果 160例患者均顺利完成手术，均在手术中证实为复合疝.观察组与治疗组患者慢性疼痛及复发等术后并发症比较， 观察组发生并发症共7例，治疗组发生并发症共19例，差异有统计学意义（χ2=6.613，P=0.01<0.05），两组手术时间、住院时间、住院费用等情况比较差异无统计学意义（t=1.26、0、0，P>0.05）。结论 局麻下的改良疝环充填式无张力修补术是治疗同侧腹膜沟复合疝患者较为理想的术式，临床治疗效果满意。

[关键词] 局麻；复合疝；改良疝环充填式；疝修补术治疗

[中图分类号] R656.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（b）-0089-04

腹膜沟疝是普外科常见病之一，其中腹膜沟同侧斜疝与直疝同时并发的复合疝病例也较普遍，有学者称为“马鞍疝”。目前手术是治疗腹膜沟疝的唯一有效方法[1]。手术方式经过了多年的演变，多种多样。目前手术方式可分为两种：即传统的疝修补术和无张力疝修补术，无张力疝修补术治疗腹股沟疝已成为疝外科领域的金标准[2]。无张力修补术又有多种方式，如李金斯坦手术、疝环充填式无张力修补术、腹膜前无张力修补术、腹腔镜下疝修补术等。该研究回顾性分析了2011年1月—2016年1月该院治疗同侧腹膜沟复合疝160例，就两种术式治疗腹股沟合并疝的并发症及手术时间、费用等情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者160例均为男性，年龄40～86岁，排除严重心脑血管、严重咳嗽以及手术禁忌患者，依据两种疝修补术式的不同将所有患者随机分至两组。观察组80例患者采用改良疝充填式无张力修补术，年龄45～86岁，平均（60.2±3.5）岁，治疗组80例患者采用传统疝充填式无张力修补术，年龄44～84岁，平均（60.1±3.4）岁，两组患者年龄病情等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），均在手术中证实同侧腹膜沟直疝与斜疝并发的复合疝，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 采用聚丙烯网塞补片。

1.2.2 麻醉 两组均采用局部神经阻滞麻醉，使用国药准字H20045249盐酸利多卡因20 mL：200 mg加40 mL 0.9%生理盐水稀释，采用皮下局部多次分层阻滞浸润麻醉的方法。

1.3 手术方法

观察组为改良疝环充填式无张力修补术，选择腹膜沟斜切口长约6 cm，神经与精索的保护均与传统的手术方法相同。术中证实为同侧斜疝与直疝同时存在的复合疝，打开疝囊并游离，游离腹壁下血管发现腹壁下血管两侧的腹横筋膜均薄弱或缺损，直疝三角处缺损明显，未能触及明显的内环感，原则是完整、高位游离疝囊，而不做切除或结扎，但对大、中疝囊将其横断，近端保留长度与改良锥形网塞的高度一致，远端止血后敞开旷置，将斜疝囊托至腹壁下动脉内侧，使斜疝与直疝疝囊合并成一个较大的直疝疝囊，于腹股沟管后壁远端即直疝三角区远端行联合肌腱或腹直肌外缘与髂耻束、腹膜沟韧带、耻骨肌筋膜加强缝合一到两针，形成一强有力的新“腹横筋膜”，加强了后壁、缩小了直疝三角区“腹横筋膜”缺损范围，形成一新的直疝三角区缺损区即“新的内环口”，把修剪成斜形的锥状网塞锥尖朝向腹膜置入新的“内环口”，行网塞内叶瓣周围与新内环口周围的新的“腹横筋膜”固定，再将补片铺在已游离的精索后方，加强腹膜沟管后壁，精索自补片缺口通过。补片的内侧达腹直肌外缘下，外侧达腹膜沟韧带，下达耻骨结节后下肌筋膜并分别固定，缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，关闭切口。

治疗组为常规的疝环充填式无张力修补术，麻醉、手术切口、游离精索及疝囊同观察组，术中证实为同侧斜疝与直疝同时存在的复合疝，分别处理斜疝、直疝疝囊，把网塞植入内环口并固定于腹横筋膜上，再将补片铺在已游离的精索后方，加强腹膜沟管后壁，精索自补片缺口通过。补片的内侧达腹直肌外缘下，外侧达腹膜沟韧带，下达耻骨结节后下肌筋膜并分别固定，缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，关闭切口。

1.4 观察指标

记录两组手术时间、住院费用、住院时间、术后并发症等情况，术后并发症包括复发、术后疼痛、术后异物感、阴囊水肿等。

1.5 统计方法

应用SPSS 17.0统计学软件分析所有数据，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均手术顺利。观察组患者手术时间35～65 min，平均（48±5） min。术后1 d下床活动；住院时间2～5 d，平均（3±0.5） d；术后出現阴囊水肿2例，于手术后1月消失；慢性疼痛3例，均未使用止痛药，经物理治疗疼痛消失；尿潴留1例；局部异物感1例；无感染病例；无复发；无死亡病例。住院费用共计5 000～6 000元，平均（5 400±120）元。治疗组患者手术时间35～60 min，平均（47±5）min。住院时间2～5 d，平均（3±0.4） d；术后出现阴囊水肿4例，于手术后1月消失；慢性疼痛6例，均未使用止痛药，经物理治疗疼痛消失；局部异物感4例；尿潴留2例；无感染病例；复发病例3例；无死亡病例。住院费用共计5 000～6 000元，平均（5 400±115）元。两组并发症总发生率比较差异有统计学意义（χ2=6.613，P=0.01<0.05），见表1；两组手术时间、住院费用、住院时间等比较，差异无统计学意义（t=1.26、0、0，P>0.05），见表2。

3 讨论

腹膜沟疝是普外科多发病、常见病，多由于先天性解剖异常及后天性腹壁薄弱或缺损所致，手术是彻底治愈的唯一方法[3]。腹膜沟疝按其解剖类型分为斜疝、直疝、股疝，可以单发，也可以同时发生，包括单侧或双侧。其中同侧斜疝与直疝同时发生的腹股沟复合疝即传统意义上的斜疝和直疝同时位于同一侧，腹壁下动脉的内外侧均有疝囊突出，形似“马鞍”称为“马鞍疝”，据国内外统计“马鞍疝”的发病率为4%～4.6%[4]。目前治疗腹膜沟疝的主要方法为各种各样的无张力修补术，去完整地修补耻骨肌孔。腹腔镜下腹膜沟疝修补被越来越多的文献报道持肯定意见，如术后疼痛轻、并发症少、恢复快；但它存在一些缺点，如较开放手术更困难、学习曲线更长、需要在全麻下进行、手术时间长（均在60 min以上）、费用高（均在7 000元以上）等；它只能算作是一种手术方法，而非微创手术[5-6]。目前研究并没有发现腹膜前无张力修补和腹腔镜下无张力修补术在手术复发率与开放式疝环充填式无张力修补术间有差异[7]。疝环充填式疝修补术的特点是锥状设计，网塞妥善固定并使外瓣在腹膜前间隙内张开，可针对性修补内环口处缺损，通过改变其方向，分解此处腹压，达到修补和减少复发的目的[8]。该组病例主要开展的是改良疝環充填式修补复合疝的治疗方法，通过临床资料的比较，可见观察组的术后疝复发等总并发症发生率较对照组明显降低，两组手术时间、住院费用、住院时间无明显差别。观察组病例中网塞均在术中根据重建“内环口”的缺损情况修剪成斜椎状体，更能适合局部缺损的修补要求，见图1。

使其既能修补缺损又能减少直疝三角处缝合从而达到减小张力的目的、作用，将修剪的锥状网塞的伞状锥尖朝向疝囊底部腹膜，塞入缺损后的网塞基底在腹横筋膜水平，网塞内叶瓣周围与新建“内环口”四周固定，再将补片平铺于游离的精索后，缝线将补片分别固定于腹膜间韧带、联合肌腱、耻骨缘的耻骨肌腱膜组织上，补片缺口容纳精索通过后，将两尾端缝合重建内环口。补片的置入，完成了补充耻骨肌孔的完整修补。术中根据患者局部缺损大小及体型特征修剪网塞及补片的整体形状，有利于分解腹腔压力，减少网片张力，既修补了内环口处又修补缩小的直疝三角。此方法较使用多个网塞联合修补方式减少了术后不适感及血肿等并发症的发生，较叠加修补减少了修补后的复发率[9]。此方法强调了腹横筋膜的修补，更符合人体解剖和生理结构，为降低手术并发症发生率，术中提高手术技巧，仔细游离精索及腹壁下血管，把疝囊合二为一，把直疝三角远端缝合一到两针，缩小了直疝三角远端缺损范围，形成了一个相对较小的新“直疝三角区”，为改良疝环充填式修补奠定了良好的基础条件。另外局麻下腹膜沟疝修补术已在多家医院广泛开展，此方式有许多优点，耐受性好，除合并有严重的心、肺功能不全等无法耐受手术的患者外均可采用，与其他麻醉方式相比较，费用低廉，手术时间短，恢复快，大大降低了患者的住院费用[10]。

通过对比研究发现，局麻下改良疝环充填式无张力修补术是治疗同侧腹股沟复合疝的一种较为理想的手术方法，特别在基层医院腹腔镜技术还不太成熟的情况下，是外科医师和患者的可靠选择，其具有费用低、创伤小、手术时间短、复发率低、并发症少等优点，治疗效果良好，值得推广。但腹股沟疝的表现形式各异，手术者应结合患者的个人危险因素及疝的解剖情况选择合适的手术方式，提倡实行腹膜沟疝修补的“个体化”的治疗原则，而不应由患者的要求、外科医生的喜好及规定的标准方式决定。

[参考文献]

[1] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南（2012年版）[J].外科理论与实践，2013，18（3）：285-287.

[2] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南（2012年版）[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2013，7（1）：1-3.

[3] 吴章，吴玉泉，刘伟，等.局部麻醉下网塞充填式与平片式无张力修补术治疗腹股沟疝的临床对比观察[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2014，8（5）：444-446.

[4] Deysine M.Inguinal hernia rrhaghy：25-year results of technical improvements leading to reduced morbidity in 4029 patients[J].Hernia，2006，10（3）：207-212.

[5] 唐健雄.再谈腹股沟疝的规范化治疗[J].腹腔镜外科杂志，2016，21（2）：81-84.

[6] 杜俊义，李铁军，王佾，等. 成人腹股沟疝腹腔镜下经腹腹膜前与完全腹膜外疝修补术的疗效比较[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2014，8（5）：54-56.

[7] Farooq O，Bashie-ur-Rehman.Recurrent inguinal hernia repair by open preperitoneal approach[J].J Coll Physician Surg Pak，2005，15（5）：261-265.

[8] 宋大鹏，盛歆寐，韩松，等.网塞充填式腹股沟疝修补术50例[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2014，8（1）：71.

[9] 王轶伟，孙桂森，谷川.局麻下kugel改良手术治疗37例马鞍疝临床分析[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2011，5（2）：226-227.

[10] 杨飖.局部麻醉下腹膜前间隙无张力疝修补160例[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2014，8（5）：458-459.

（收稿日期：2016-08-15）