超低位直肠癌保肛手术对患者预后疗效与生活质量的改善效果观察

郑羽　曾长青　池良杰　王襄瑜　许超　吴建生

[摘要] 目的 探讨超低位直肠癌保肛手术对患者预后疗效与生活质量的改善效果。 方法 选取本院2010年9月～2012年9月收治的超低位直肠癌患者146例，根据其临床手术治疗方案将其分为对照组69例与观察组77例，对照组患者采用经腹会阴联合切除术（Miles术），观察组患者给予直肠癌保肛手术。比较两组患者的术后排便功能恢复时间、术后并发症发生率、肿瘤复发率、生存状况以及生活质量评分。 结果 观察组患者术后排便功能恢复时间及肛周湿疹发生率均显著低于对照组，其术后心理功能、躯体功能、物质生活状态与社会功能等生活质量评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 超低位直肠癌患者行保肛手术治疗可获得满意的预后效果，更低的术后并发症发生率，且可以积极提升患者的生活质量。

[关键词] 超低位直肠癌；保肛手术；预后疗效；生活质量

[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0039-03

超低位直肠癌主要是指肛缘3～4 cm内发生的恶性肿瘤疾病[1]，伴随国民生活方式的不断变化，该疾病发生率持续上升[2]。由于其病变部位较为特殊，使得保留肛门括约肌功能手术（保肛手术）的临床应用仍存争议，以往研究认为病灶远端切除不足或可能导致肿瘤复发或转移等情况，对患者预后产生严重不良影响。随着外科临床手术技术显著发展，保肛手术受到越来越多的关注程度[3]，部分医师提出保肛手术替代Miles术的观点[4，5]，认为给予保肛手术可发挥改善病情作用，且能够最大限度减少对患者生活质量的影响。本研究通过比较传统Miles术与保肛手术治疗的预后效果及生活质量的改善，探讨超低位直肠癌患者的临床治疗方式的选择，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2010年9月～2012年9月收治的146例超低位直肠癌患者，根据临床术式将其分为对照组69例与观察组77例，两组患者肿瘤下缘与肛缘距离均为3～4 cm，肿瘤浸润肠周为1/5～2/5，均自愿接受手术方案，术前签署知情同意书。对照组中男42例，女27例，年龄38～75岁，平均（58.7±14.9）岁。高分化37例，低分化32例。Dukes分期：A期30例，B期36例，C期3例远端切缘36例，环周切缘33例；观察组中男47例，女30例，年龄36～73岁，平均（57.4±13.7）岁。高分化41例，低分化36例。Dukes分期：A期32例，B期41例，C期4例。远端切缘41例，环周切缘36例。两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组患者均给予改良经腹直肠癌切除术（改良Dixon術），游离直肠周围系膜与韧带，自肿瘤病灶下方放置直角钳，通过肛门对肛管直肠部位反复清洗，行肛门扩张5 min以上，再经肛门、肛管插入卵圆钳至直角钳部位，并于肛管头端建立2个侧孔。通过肛管侧孔在直角钳下方对直肠缝合与结扎并使其固定于卵圆钳上，将直肠切断，利用肛管牵引作用自肛门将直肠翻转、拖出。肿瘤病灶体积偏小患者则结扎肿瘤上缘，并将肿瘤与直肠一同拖出[6]。应用碘伏与蒸馏水严格清洗肛管直肠部位，采用弧形切割缝合器在齿线上0.5～1.0 cm处切断直肠，迅速送检切除病灶组织，再将肛管直肠翻转回位。对照组患者均开展Miles术，根据常规方式完成手术，通过造口将乙状结肠拖出外翻并固定为人造肛门。术中留置引流管，术后持续应用甲硝唑对肠管与吻合管进行清洗，术后1周根据患者引流表现拔除引流管，及时给予直肠指诊明确吻合口状态。B期与C期病例术后10～15 d均接受化疗治疗，主要以XELOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）为主，以3周为一个周期，持续化疗6个周期。

1.3观察指标

记录两组患者术后自主排便功能恢复时间与肿瘤复发率，观察术后肛周湿疹、吻合口漏、尿潴留、切口感染与腹腔感染等并发症发生率，分别统计患者治疗后1、3年生存率。术后6个月采用GQOLI-74生活质量量表[7]评估患者的生活质量，包括心理功能、躯体功能、物质生活状态及社会功能4个维度，分数越高生活质量越好。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计数据软件分析处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组排便功能恢复时间与肿瘤复发情况比较

观察组患者的术后排便功能恢复时间显著好于对照组（P<0.05）；但两组患者肿瘤的局部复发率、盆腔复发率及吻合口复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症发生率比较

观察组患者术后肛周湿疹发生率明显低于对照组（P<0.05）；但两组患者的吻合口漏、尿潴留、切口感染与腹腔感染的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3两组术后生活质量评分比较

观察组患者术后心理功能、躯体功能、物质生活状态及社会功能的生活质量评分均明显高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4两组患者预后生存率比较

两组患者治疗后的1年生存率与3年生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3讨论

直肠癌是影响人类生命健康的常见胃肠道恶性肿瘤疾病之一，其中约70%以上均为低位直肠癌，而超低位直肠癌在临床中也较为常见[8]。伴随医疗技术的不断发展与进步，临床对直肠癌发病机制与浸润转移等方面的认知程度越来越高，部分研究指出直肠癌远近端转移途径主要为上方或侧方，且其远端浸润范围通常维持在2.0 cm以内[9]，进而在直肠癌根治术中有效切除肿瘤下2 cm便可满意手术要求，此观点对保肛手术的全面推广奠定了良好理论基础。临床手术治疗直肠癌时不仅需要满足全直肠系膜切除术基本原则[10]，维持切除直肠系膜的完整性，也需要保证肠环切缘位置均未发生肿瘤浸润情况[11]。另外，在肠道吻合器械逐渐发展后使得盆腔深度低位吻合获得改进，即便过度肥胖导致盆骨狭窄患者亦可良好吻合，其临床技术进步为超低位直肠癌保肛手术创造了技术支持[12]。在临床医疗技术日趋成熟后，患者对预后的要求也逐渐升高，其预后要求已不仅局限在肿瘤清除与挽救生命，进一步进展为肿瘤根除以及生活质量改善[13，14]，从而使Miles术等治疗方案逐渐被保肛手术替代。

本研究中超低位直肠癌患者分别接受了传统Miles术与保肛手术，本文通过综合比较两种治疗方式患者的预后状况，旨在有效证实超低位直肠癌保肛手术的临床应用价值。经术后近期预后表现观察可见，保肛手术治疗患者的排便功能恢复时间明显短于Miles术治疗患者，主要与保肛手术腹腔干扰少，术后肠功能恢复快有关，与目前的一些研究结果[5，6，8]是一致的；同时本研究中的保肛手术患者术后局部复发率、盆腔复发率与吻合口复发率与对照组患者比较无明显差异，与多数研究相符合[10，11]，但Martin ST等研究發现有些而保肛可增加肿瘤的局部复发率，主要与患者的选择及手术医生的经验有一定关系。本文认为选择适当肿瘤大小的患者在有经验的医生进行保肛手术操作的切除范围与传统的手术相当，不会增加肿瘤复发几率，且创伤小，能够迅速的恢复患者的正常排便功能。

本研究分析其肿瘤复发率与肿瘤大小、病理分期、浸润及分化程度均具有密切相关性，但两组对比差异无统计学意义，提示对于恶性度高、肿瘤较大的患者并不适合保肛手术，需要进一步的大样本的随机对照实验来提供最有力的证据。同时数据显示观察组患者术后近期肛周湿疹发生率明显低于对照组，但吻合口漏、尿潴留等并发症发生率与对照组比较差异并无显著，说明保肛手术方案可降低肛周湿疹的形成概率，并不会促进其他并发症发生。

观察组患者术后心理功能、躯体功能、物质生活状态及社会功能等生活质量评分均明显高于对照组，提示在保肛措施实施后患者的生活状况可获得明显提高，在维持基本治疗效果的同时也满足了患者对生活质量的要求。本研究发现保肛患者的社会融合度更高，更早地回归社会群体，而肛门切除患者重新融入社会则需要花更多的时间，与手术创伤及精神因素密切相关[12]，所以我们认为术后精神方面的指导和鼓励是非常有必要的。

另外，通过随访发现两种手术方式患者的1年生存率与3年生存率均基本相当，因此认为保肛手术方式可保证超低位直肠癌患者的预后状况，进一步表现为保肛手术对预后疗效的积极改善作用。由于本研究属于回顾性研究，而关于这方面的随机对照研究未见明显报道，因此非常需要前瞻性的随机对照研究来为我们提供最有力的证据。

综上所述，本研究认为超低位直肠癌患者采用保肛手术治疗可获得满意临床效果，更低的术后并发症发生率，并能积极提升患者的生活质量，具有确切的临床应用价值。

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（收稿日期：2016-07-02）