经皮肾镜和输尿管软镜钬激光碎石分阶段处理复杂性肾结石临床探讨

石 英，张 悦，李 凯，李国成

(贵州航天医院泌尿外科，贵州遵义 563003)

经皮肾镜和输尿管软镜钬激光碎石分阶段处理复杂性肾结石临床探讨

石 英，张 悦，李 凯，李国成

(贵州航天医院泌尿外科，贵州遵义 563003)

目的 探讨经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术分阶段处理复杂性肾结石的安全性及有效性。方法 回顾性分析该院2015年1月至2016年1月采用经皮肾镜碎石清石术联合输尿管软镜钬激光治疗复杂性肾结石患者74例的临床资料，同时选取66例单纯接受经皮肾镜碎石取石术患者为对照组，比较两组临床效果。结果 观察组与对照组患者的手术及住院时间、术后并发症基本相当(P<0.05)；观察组结石清除率高于对照组，结石残留率则低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术分阶段处理复杂性肾结石清除彻底、术后恢复好、并发症少，有效性和安全性均有保障。

肾结石；肾造口术,经皮；激光,固体；输尿管软镜；分阶段

钬激光碎石术治疗肾结石疗效高、创伤小、恢复快已形成共识[1]。但是经皮肾镜术(percutaneous renal lens,PCNL)还是输尿管软镜技术(soft mirror technique of ureter,RIRS)更有优势尚存争议[2]。通常认为，RIRS只适用于小的结石，较大的结石还是当选择PCNL，有报道证实，较大的结石也能够经由RIRS治疗[3-4]。临床实践中，尝试采取经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术分阶段处理治疗复杂性肾结石，结果表明，无论是有效性还是安全性，联合应用都优于单纯使用PCNL，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月至2016年1月，本院共收治复杂性肾结石患140例，男79例，女61例；年龄23～65岁，平均(43.62±4.46)岁。所有入选者均行超声、尿路平片、CT等影像学检查确诊断复杂性肾结石。其中，完全性铸型结石、鹿角形结石92例，不完全性、多发结石48例，结石直径 2.6～4.0 cm。排除肾功能不全、凝血功能异常、泌尿系统出现感染和既往有肾脏区域手术史者。按照治疗的方法不同分为观察组74例，对照组66例，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 参照李为兵[5]介绍方法，硬膜外麻醉或全麻，取截石位，在B超引导下于11肋间或12肋下腋后线至肩胛线之间，以经皮肾穿刺针经由穹窿部穿刺进入目标肾盏，穿刺成功后，并留置工作鞘并接生理盐水滴注，完成经皮肾通路的建立。采用钬激光碎石，结石粉碎至最大直径小于3 mm，<2 cm的结石负压吸出，直径大于或等于2 cm的结石钳夹取出，碎石后常规留置输尿管内支架1～2周。

1.2.2 观察组 参照唐浩等[6]介绍方法,在对照组基础上，以Storz9.5F输尿管硬镜进镜扩张输尿管并留置10～12F输尿管扩张鞘，再置入奥林巴斯P6软镜。保持输尿管软镜0°，经操作腔道插入270 bm/200 μm激光传导光纤，设置功率0.8～1.5 J/10～30 Hz，采用连续脉冲方式粉碎结石。所有患者均在术后第5天复查泌尿系平片(kodney-ureter-bladder,KUB)，如有结石残留，对照组7 d后行二期肾镜碎石术；观察组在术后7 d左右拔除输尿管内支架，转为卧位，腰部下垫软枕使腰部抬高，在输尿管镜直视下用腔内钬激光击碎结石，灌注水压冲洗出患者体内残留结石。

1.3 观察指标 全部治疗结束4周后复查KUB，记录两组患者结石清除率和残留率，并统计患者手术及住院时间、术后并发症发生情况等。术后复查血、尿常规，可根据患者情况给予抗感染治疗。

2 结 果

2.1 手术情况 两组手术都进行顺利，患者血红蛋白浓度和血肌酐水平在术前和术后都处于正常状态，观察组患者手术时间及术中出血量虽略高于对照组，差异均无统计学意义(P>0.05)，与对照组相比，观察组患者结石清除率更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术时间、术中出血以及结石清除率的比较

2.2 预后情况 所有患者均未出现输尿管及肾盂穿孔、黏膜撕脱、肾功能不全等严重并发症，两组各有1例出血较多，给予造瘘管压迫控制后好转；观察组和对照组术后感染分别为4例和3例，使用抗生素后均治愈。观察组手术时间虽略长于对照组，但住院时间并无显著延长。观察组有3例因肾下盏颈狭长，2例因输尿管软镜弯曲度减小而情致部分结石残留；对照组有8例出现结石残留，两组患者结石残留率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术时间、术中出血以及结石清除率的比较

3 讨 论

相比药物治疗、体外冲击波碎石术和开放手术，经皮肾镜取石具有创伤小，并发症少，术后恢复快等优点，是目前治疗肾结石，尤其是复杂性肾结石最有效的手段[7]。文献报道，结石清除率均在80%以上[8]；《2011年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》推荐PCNL术为治疗大直径肾结石作为其首选治疗方案[9]。本研究中，PCNL治疗复杂性肾结石的结石清除率达到了87.88%，显然，PCNL治疗复杂性肾结石的有效率是值得肯定的。当然，PCNL治疗复杂性肾结石也存在结石残留率仍然偏高、易损伤肾周脏器等局限。输尿管软镜技术标志着泌尿外科一个新时代的开始，医学界普遍认为在治疗普通肾结石，RIRS是比PCNL更理想的最佳治疗方法[10]；不少人看好软镜的未来，甚至认为在治疗大直径肾结石方面，软镜替代经皮肾镜也只是时间问题[11]。但目前RIRS和PCNL谁才是治疗较大结石的一线治疗方案还存在着争议。因此，RIRS能否用于治疗鹿角型结石的前瞻性对照试验是泌尿外科临床中的一个重要课题。作者所进行的经皮肾镜和输尿管软镜钬激光碎石术分阶段处理复杂性肾结石的探索，没有停留在单独应用RIRS或PCNL的对比中，而是集二者之长，强调联合应用。本结果表明，经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术治疗复杂性肾结石的结石清除率高达93.24%，更优于单独使用经皮肾镜取石，而且术后并发症发生率低，住院时间短。这是因为输尿管软镜可弯导光纤维束使其上下的弯曲角度达到270°，且具有主动弯曲和辅助弯曲的功能，能方便地进入肾盏、肾盂等部位，拓展肾镜的视野，最大限度地探查结石，更方便地处理鹿角状结石分支和碎石过程中散落于其他肾盏的结石，达到取净结石的目的，从而降低结石残留率[12]。同时，输尿管软镜由于其质地柔软，可以有效减少对肾脏周围组织的损伤，可在一定程度上降低手术并发症发生率[13]。

需要指出的是输尿管软镜的使用虽然提高了复杂性肾结石的清除率，但输尿管镜取石术目前仍只是结石取石术的一个组成部分，在治疗较大结石时不要说目前还不能替代经皮肾镜方案，甚至单独使用输尿管软镜治疗直径超过3 cm的肾结石的时机都还不成熟。所以至今国际上的各类结石治疗指南中都没有推荐RIRS治疗复杂性肾结石。此外，输尿管软镜也存在价格昂贵、易损伤、维修费用高、维修周期长的局限，因此，经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术治疗复杂性肾结石中，RIRS更需要PCNL术配合，需要依靠皮肾镜为输尿管软镜提供流出通道，以此降低了输尿管软镜碎石过程中的肾盂内压力，只有这样才能方便取出结石，提高碎石取石效率[14]。经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术可同期进行，也可分期进行。但对于较大的肾结石，长时间手术会增加肾脏损害和感染概率。因此，处理复杂性肾结石，主张尽可能分阶段进行，二期、三期手术可能会增加一点痛苦，但整体上会更安全、有效，消除残留结石更彻底[15]。

总之，选择什么样的方案治疗复杂性肾结石，须根据结石本身(性质、大小、位置、数量等)、患者具体情况(合并症以及身体条件、经济状况、治疗意愿等)和执行医师的经验综合具体选择。RIRS和PCNL均具有较好的临床安全性和有效性，在输尿管软镜普及的情况下，经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石，取长补短，综合应用，分期实施，在提高结石清除率，减少创伤和并发症，缩短恢复时间等方面效果更显著，具有较好的临床应用前景。

[1]王磊，徐学军，尹海军，等．微创经皮肾镜钬激光碎石术与开放性肾切开取石术治疗复杂性肾结石临床疗效比较[J]．中国内镜杂志，2014，20(1)：72-75．

[2]肖克兵，刘晓龙，臧亚晨，等．经皮肾镜碎石取石术与输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床观察[J]．江苏医药，2013，39(11)：1336-1337．

[3]曹时益，熊军，周向军，等．经皮肾镜与输尿管软镜治疗2～4 cm肾结石的临床疗效比较[J]．国际泌尿系统杂志，2013，33(1)：34-36．

[4]桂定文，杨嗣星，张青汉．输尿管软镜治疗肾结石的现状和展望[J]．临床泌尿外科杂志，2014，29(5)：452-457．

[5]李为兵．经皮肾镜碎石取石术并发症及其防治[J]．中华泌尿外科杂志，2012，33(1)：10-12．

[6]唐浩，陈松宁，杨水华．经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的临床疗效分析[J]．安徽医药，2016，20(2)：341-343．

[7]Kruck S,Anastasiadis AG,Herrmann TR,et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy:an alternative to retrograde intrarenal surgery and shockwave lithotripsy[J].World J Urol,2013,31(6):1555-1561.

[8]杨水法，章振保，潘东山，等．经皮肾镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效的对比研究[J]．中国全科医学，2014(36)：4361-4363．

[9]叶章群．尿石症诊断治疗指南[M]．北京：人民卫生出版社，2011：209-241．

[10]郭巍巍，闫润林，王力，等．经皮肾镜与输尿管软镜治疗肾结石的比较研究[J]．国际医药卫生导报，2015，21(11)：1520-1525．

[11]郭峰，高兴华，张龙洋．单通道微创经皮肾镜联合输尿骨软镜治疗复杂性肾结石疗效观察[J]．现代泌尿外科杂志，2015，20(7)：472-474．

[12]甘露，张忠云，黄桂晓，等．单通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗鹿角状肾结石28例[J]．海南医学，2013，24(18)：2720-2721．

[13]陶茹娓．采取多通道微创经皮肾镜取石术对120例复杂性肾结石患者进行治疗的效果[J]．当代医药论丛，2014，12(13)：272．

[14]张欢，张俊，南小新，等．微创经皮肾镜碎石取石术治疗成人多囊肾合并肾结石20例分析[J]．重庆医学，2014，43(1)：98-99．

[15]侯俊清，李铁强，魏金星，等．不同手术时机经皮肾镜多通道治疗复杂性肾结石的对比研究[J]．临床外科杂志，2012，20(4)：276-277．

石英(1972-)，副主任医师，本科，主要从事泌尿系统结石微创治疗及研究。

�验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.036

R629

B

1671-8348(2017)05-0687-03

2016-07-28

2016-10-26)