闭合性心包破裂三例

彭涛，陈波，张志坚

(重庆市巴南区人民医院重症医学科1、普外科2，重庆 401340)

闭合性心包破裂三例

彭涛1，陈波2，张志坚1

(重庆市巴南区人民医院重症医学科1、普外科2，重庆 401340)

心包破裂；闭合性损伤；胸部

胸部闭合性损伤是临床上常见的外伤性疾病，常常导致肋骨、肺、胸膜、心包等部位损伤。心包破裂是胸部闭合性损伤较少见的严重并发症之一，隐蔽性强，临床容易漏诊，危害巨大[1-2]。心包破裂一旦未及时发现而漏诊随时可导致患者死亡，而若能及时明确诊断，积极治疗，预后较好。我科2015年共收治3例该类患者，均及时发现，积极给予处置，取得较好效果，现报道如下：

1 病例简介

3例患者均为男性，年龄33～75岁，受伤至就诊时间1 h～3 d。致伤原因：高处坠落伤1例，车祸伤2例。确诊时间：2例入我院后4 h确诊，1例入我院后2 d确诊。2例术前即明确诊断，1例手术中确诊。合并伤：伴发肋骨骨折3例，气胸3例，血胸2例，四肢骨折1例，头面伤2例，纵膈及皮下积气3例，心包积气2例，肝脾破裂1例，膈肌损伤1例。3例患者均感胸痛，查体有呼吸增快、脉搏增快、血压下降、心音遥远，心前区可闻及心包摩擦音，无心脏压塞三联征。X线胸片：3例患者同侧胸腔均有积液伴积气，其中2例为中量积液、1例为少量积液。超声心电图：2例心包腔有少量积液。CT：2例见心包破裂伴积气(图1)，1例见心包腔增大(图2)。心电图：3例均有心动过速，2例S-T段改变。

治疗措施：2例患者急诊行剖胸探查术，其中1例患者术中见右心室前方心包近胸骨处有长约2 cm破口，心包腔少许积血，心脏无嵌顿。另1例见心包积气膨隆呈球状，左侧心膈角广泛血肿形成，心尖区可见心包破裂，裂口长约5 cm，心包腔少量积血，右心室可见2 cm×1 cm区域瘀血，探查心脏未见破口。未急诊手术者1例，因生命体征不平稳且无紧急手术指针而转入重症医学科保守治疗，病情稳定后转回专科后行手术治疗。3例患者均顺利完成手术并最终顺利出院。复查胸部CT提示心包未见明显异常(图3)。出院后2个月电话随访患者均未诉特殊不适。

图1 心包破裂并积气

图2 心包腔增大，少量积液

图3 心包未见明显异常

2 讨 论

闭合性心包破裂的主要受伤机制是外力作用于胸壁，导致前、侧胸壁突然的减力伤或对冲伤。常见于坠落及车祸等因素使躯体骤然停止，心脏继续运动，瞬间与心包剧烈碰撞，当撞击力超过心包承受极限时，心包就会发生破裂。本报道的3例患者受伤过程中可发现明确的减速伤或对冲伤受伤过程。发生心包破裂后若并发心包疝，可能短时间内导致患者因低心排综合征而死亡，因此需要临床高度重视。

无论哪种因素所致心包破裂，及早明确诊断是正确处理，减少患者因并发症死亡的关键。因此类患者大多是因为外伤所致，且大多数为多发伤或多处伤，常合并有颅脑损伤、四肢骨折及腹部闭合性外伤等，临床医师可能会因为注意力集中于这些合并伤而导致心包破裂的漏诊。若同时合并肋骨骨折、血气胸、纵膈气肿者，更是因已有的诊断足以解释胸腔积血、积气的原因，从而大大增加量了心包破裂的漏诊或误诊，甚至造成严重后果[2]。

闭合性心包破裂的诊断主要从以下方面着手：有外伤史，且在受伤过程中有突然减速机制；伤后患者诉胸部疼痛，且出现循环功能障碍；体格检查发现心包摩擦音；辅助检查发现有胸腔和心包腔积液、积气、心包腔增大等征象，应当高度怀疑心包破裂的诊断。

闭合性心包破裂若能早期诊断，治疗并不复杂，且预后极佳，但是若发生心包疝死亡率极高。本组3例患者均较及时发现心包破裂，确诊后积极治疗，均治愈出院。因此，闭合性心包破裂关键是临床重视，选择合适的检查方法，必要时需手术探查[3-4]。心包破裂一旦诊断明确应根据情况及时手术，从根本上杜绝心包疝的发生，保证患者安全。

[1]Zalewska-Adamiec M,Bachórzewska-Gajewska H,Kożuch M.Cardiac rupture in takotsubo cardiomyopathy treated surgically[J]. Postepy Kardiol Interwencyjnej,2016,12(3):278-279.

[2]Kupeli A,Dongel I,Demirer M.Cardiac rupture due to blunt chest trauma:postmortem findings in two cases[J].Asian Cardiovasc ThoracAnn,2014,22(8):996.

[3]Greene CL,Boyd JH.Successful operative repair of delayed left ventricle rupture from blunt trauma[J].Ann Thorac Surg,2016,102(2): e101-3.

[4]Gerlach R,Mark D,Poologaindran A,et al.Cardiac rupture from blunt chest trauma diagnosed on transesophageal echocardiography [J].AnesthAnalg,2015,120(2):293-295.

R542.1

D

1003—6350（2017）01—0163—02

2016-06-27)

重庆市卫生计生委科研项目(2015XMSB000790)；重庆市医学会临床科研项目(编号：2013-11)

张志坚。E-mail：zzj19790208@yeah.net

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.056