去骨瓣减压术后硬膜下积液38例临床分析

徐汝飞 魏新亭 杨振宇

(郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450000)

去骨瓣减压术后硬膜下积液38例临床分析

徐汝飞 魏新亭 杨振宇

(郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450000)

目的 探讨去骨瓣减压术后硬膜下积液形成的原因及其治疗措施。方法 回顾性分析2012年1月至2015年12月在郑州大学第一附属医院行去骨瓣减压术38例资料，对其术后并发硬膜下积液的原因及治疗措施进行分析。结果 38例患者经弹力绷带加压包扎、头皮穿刺引流、钻孔引流、积液腹腔分流术等治疗后，硬膜下积液均减少或消失。结论 多数去骨瓣减压术后硬膜下积液患者可经保守治疗好转；对于对侧硬膜下积液经保守治疗后无明显好转的患者，可行钻孔引流；对于积液量进行性增多且以上治疗无效者，可考虑行积液腹腔分流术。

硬膜下积液；去骨瓣减压术；颅脑损伤

去骨瓣减压术可以扩大颅腔内容积，有效降低颅内压，是治疗创伤性颅脑损伤所引起的颅高压的一种有效的手术方法。但其在缓解颅内压的同时，常伴有多种并发症，其中以硬膜下积液较为常见，发生率为18.1%[1]。如果出现硬膜下积液后不能正确地处理，也会影响患者的预后。现将38例此类患者的临床资料进行统计整理，回顾性分析术后硬膜下积液发生的原因及有效治疗措施，为以后此类疾病的预防和治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2012年1月至2015年12月期间在郑州大学第一附属医院行去骨瓣减压术治疗的患者共236例，术后并发硬膜下积液者38例。其中男21例，女17例，年龄24～73岁，格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma Scale，GCS) 3～8分。28例为外伤性脑出血，10例为高血压脑出血，均行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，手术均由主治医师以上人员操作，术后均常规应用脱水降颅压、营养脑神经、改善脑循环等药物治疗。

1.2 调查方法 本研究回顾性分析2012年1月至2015年12月在郑州大学第一附属医院行去骨瓣减压术治疗且术后并发硬膜下积液的38例患者的临床资料，对其术后并发硬膜下积液的原因及治疗措施进行分析。患者术后常规复查头颅CT，硬膜下可见带状或新月形低密度影且CT值为5～20 Hu，即可诊断为硬膜下积液。积液量按t=π/6×L(长轴)×S(短轴)×ST(层面厚度)计算[2]。

2 结果

2.1 发病情况 236例行去骨瓣减压术治疗的患者中，术后38例患者出现不同程度的硬膜下积液，主要位于额颞顶部，发生率为16.1%。其中同侧硬膜下积液31例，对侧硬膜下积液7例。经影像学确诊，13例患者硬膜下积液量<30 ml，25例患者硬膜下积液量≥30 ml。

2.2 治疗措施 13例患者硬膜下积液量<30 ml，应用弹力绷带加压包扎，并辅以药物治疗。25例患者硬膜下积液量≥30 ml，经CT动态观察发现，积液量进行性增加，对正常脑组织产生压迫效应，其中有20例为同侧硬膜下积液，间断予以头皮穿刺抽取积液，并辅以弹力绷带加压包扎；5例为对侧硬膜下积液，均采用钻孔外引流术，4例好转，1例对侧硬膜下积液术后复发，行积液-腹腔分流术。

2.3 预后 38例患者中有13例采用药物保守治疗，经动态CT观察，其中11例积液逐渐吸收，2例积液量较前无明显变化，但积液量少，无明显占位效应，未予特殊处理；25例采用有创操作治疗，20例同侧硬膜下积液间断行头皮穿刺抽取积液，积液逐渐消失，5例对侧硬膜外积液采用钻孔引流，4例好转，1例因病情反复行积液-腹腔分流术，术后积液消失。

3 讨论

近些年来，随着我国经济的飞速发展，颅脑损伤的发病率增高，去骨瓣减压术可以有效降低颅内压，抢救患者生命。但其术后常并发硬膜下积液，影响患者预后，甚至危及患者生命。

对于其形成原因，目前尚不明确。相关文献报道主要为以下几种解释：蛛网膜破裂并单向活瓣形成学说、血脑屏障破坏学说、脑脊液吸收障碍学说、颅内压失衡学说[3]。虽然目前存在多种学说，但硬膜下积液形成的实质为蛛网膜破裂且颅内存在压力差，使得脑脊液从蛛网膜间隙顺着压力差流向低压力处，从而形成硬膜下积液。除以上学说外，结合本研究，考虑尚存在以下原因：脑外伤术后蛛网膜下腔粘连严重，导致脑脊液回流受阻；术后甘露醇过度使用，亦可导致蛛网膜下腔积液增多；度过水肿高峰期后，颅内高压缓解，脑组织左右摆动空间增大，易撕裂蛛网膜形成硬膜下积液。

去骨瓣减压术后硬膜下积液的治疗措施可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要有以下方法：①给予弹力绷带加压包扎，并合理应用改善脑循环及营养脑神经药物。本研究中有13例采取了此治疗方案，11例硬膜下积液逐渐吸收，2例无明显变化。此法简单方便，容易操作，安全无创，易为患者所接受，主要用于稳定型及消退型硬膜下积液。在包扎的过程中，应根据其积液量适当调整弹力绷带的压迫程度，使骨窗区逐渐恢复至正常颅骨解剖位置。若骨窗处组织向内凹陷，则可在骨窗凹陷处垫入纱布，这样可以使颅腔容积相对固定，脑组织不易摆动，减少硬膜下积液的生成。②头皮穿刺抽取硬膜下积液，可多次穿刺，穿刺后可辅以弹力绷带加压包扎。本研究中有25例采用了此治疗方案，硬膜下积液均逐渐吸收。此法操作简单，可床旁操作，主要用于同侧骨窗下硬膜下积液，但属于有创操作，需严格无菌操作，避免颅内感染。若无影像学资料作为依据，盲目穿刺易损伤脑组织，甚至导致脑出血，所以在穿刺前需行头颅CT明确积液的位置和积液量[4]，穿刺点应选在积液最厚处，可促进积液排出，亦可避免穿刺过程中损伤脑组织。本研究认为，穿刺抽取积液应遵循缓慢抽吸、多次少量的原则，避免因一次性抽取过多的积液而造成颅内压失衡，引起反常性脑疝。手术治疗主要有以下方法。①钻孔外引流术，此法主要用于减压窗对侧硬膜下积液且保守治疗无效者。在钻孔引流术后，随着脑组织的搏动，积液不断地通过引流管排出体外，脑组织可不断复位。但是对于老年患者，脑组织搏动较差，不易复位，脑组织与硬膜之间的间隙仍较大，硬膜下积液易复发。此时，若患者病情允许，则可鼓励患者练习吹气球，促进脑组织复位。本研究中有5例采取了此治疗方案，4例好转，1例在拔除硬膜下引流管后积液复发，改行积液腹腔分流术。结合此病例，本研究认为在复查头颅CT明确积液消失后，需观察1～2 d，若无积液反复，则可拔除引流管。②积液腹腔分流术，此法与脑室腹腔分流术大致相似，主要用于经以上措施治疗后无明显好转、积液反复形成的患者。然而，硬膜下积液毕竟和脑积水不同，分流管作为异物在体内存在感染的风险，血性或蛋白含量高的硬膜下积液亦可导致引流管堵塞，术后是否有必要长期带管仍存在争议。所以，需严格把握此手术的适应证，根据患者病情及其意愿选择性治疗。

通过本研究分析，对于积液量<30 ml且无明显进行性增多的硬膜下积液患者，可首选弹力绷带加压包扎。对于积液量≥30 ml的患者，若积液位于减压窗同侧，则首选头皮下穿刺抽吸积液，并辅以弹力绷带加压包扎；若积液位于对侧，则首选钻孔引流术。对于以上措施治疗无效、积液进行性增多的患者，则可行积液腹腔分流术。

[1] 王文宜,张海春.开颅去骨瓣加压术后硬膜下积液临床治疗体会[J].医学信息,2015,28(40):383-384.

[2] 李烨,潘临证,徐奇红,等.去大骨瓣减压术后对侧进展型硬膜下积液的成因和Ommaya囊治疗的价值[J].实用医学杂志,2010,26(14):2576-2578.

[3] 金卫星,陆遥,雷万生,等.去骨瓣减压术后硬膜下积液的形成原因及治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2011,10(3):269-270.

[4] 何新俊,傅西安,梁建广.去骨瓣减压术同侧硬膜下积液26例临床分析[J].医学信息,2014,27(2):171-172.

R 651.1+1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.013

2016-09-01)