食管癌切除管状胃重建后吻合口狭窄相关因素分析

韩文健，谭远光，肖龙敏

（恩施州民族医院外三科，湖北 恩施 445000）

食管癌切除管状胃重建后吻合口狭窄相关因素分析

韩文健，谭远光，肖龙敏

（恩施州民族医院外三科，湖北 恩施 445000）

目的探讨食管癌切除管状胃重建后吻合口狭窄的发生率及其相关因素。方法回顾性分析2009年1月至2015年4月于我院外三科行管状胃代食管术的168例食管癌患者的临床资料。采用χ2检验进行单因素分析，采用非条件Logistic回归分析对筛选出的单变量进行多因素分析。结果术后19例患者出现吻合口狭窄，发生率为11.31%。单因素分析显示，术后吻合口狭窄与ASA分级、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、术后持续性低氧血症、术后胸部并发症及吻合口瘘相关(P＜0.05)，而与年龄、性别、糖尿病、TNM分期、肿瘤部位、术前新辅助治疗、术后辅助治疗无关(P＞0.05)。多因素分析结果显示，术后持续性低氧血症、术后胸部并发症及吻合口瘘是术后吻合口狭窄的独立危险因素(P＜0.05)。结论食管癌切除管状胃重建后吻合口狭窄的发生率仍较高，尤其是合并术后持续性低氧血症、术后胸部并发症及吻合口瘘的患者。

食管癌；管状胃；吻合口狭窄；危险因素

外科手术是食管癌治疗中最主要的方法，其可以显著延长患者生存期和生活质量。管状胃代食管术是目前临床上使用最多的一种食管切除后消化道重建方式，其操作简便，解剖上与生理食管类似，临床疗效确切，但术后仍存在一定的并发症[1-2]。吻合口狭窄是管状胃代食管术后最主要的远期并发症，严重影响了患者的生活质量，进而对远期生存率也有一定的影响[3]。目前，国内外关于食管癌术后吻合口狭窄的报道较多，但是关于管状胃代食管术后吻合口狭窄的研究仍较少。本文回顾性分析近年来于我院接受管状胃代食管术的食管癌患者的临床资料，分析术后吻合口狭窄的相关因素，以便指导临床采取针对性的预防措施，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2015年4月于我院行管状胃代食管术的168例食管癌患者。纳入标准：术后病理证实为食管癌；消化道重建方式为管状胃代食管；随访资料完整。排除标准：围手术期死亡病例；合并有其他系统肿瘤；有远处转移；有药物成瘾、精神疾病史。168例患者中男性116例，女性52例；年龄34～75岁，平均(61.4±6.5)岁；食管上段癌25例，中下段癌143例；病理结果显示均为鳞状细胞癌，TNM分期[4]Ⅰ期13例，Ⅱ期63例，Ⅲ期92例。

1.2 手术方法 所有患者均采用全麻-气管插管，行传统开放性手术。食管上段癌行“三切口”，包括胸部切口(右后外侧经第6或7肋间隙)、腹部正中切口、左侧颈部切口。食管中下段癌行“两切口”包括胸部切口及腹部切口。经胸探查肿瘤部位、大小及周围侵犯情况，评估可切除后游离食管，并清扫相关淋巴结。进腹游离胃，保留胃网膜右动脉，离断胃网膜左血管、胃左血管及胃短血管。用直线切割缝合器自胃角至胃底切除胃小弯部分及贲门组织构建管状胃，直径5～6 cm。将管状胃经食管床上提至相应部位，使用管型消化道吻合器行胃-食管端侧吻合。食管上段癌行左侧颈部吻合，中下段癌行主动脉弓上或弓下吻合，常规行胸腔闭式引流。

1.3 吻合口狭窄的评估 结合患者临床症状及胃镜检查，排除外压性、扭转性狭窄及肿瘤复发，参照Stooler分级[5]分为5级：0级，吻合口直径≥0.9 cm，进普食；1级，吻合直径≥0.7 cm且＜0.9 cm，进软食有梗阻感；2级，吻合直径≥0.5 cm且＜0.7 cm，进半流质饮食；3级，吻合直径≥0.3 cm且＜0.5 cm，进流质饮食；4级，吻合直径＜0.3 cm，进流质困难或不能进食。当吻合口直径大小与症状不在同一级时，以症状为评级依据。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计数资料以频数或率表示，采用χ2检验，采用非条件Logistic回归分析对筛选出的单变量进行多因素分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后吻合口狭窄的发生情况 术后19例患者出现吻合口狭窄，发生率为11.31%。进食梗阻症状出现时间为术后31～412 d，中位发生时间为65 d；2例发生在术后1个月内，12例发生在术后1～3个月内，5例发生在术后3个月之后。。按照Stooler标准分级，1级3例，2级6例，3级8例，4级2例。

2.2 术后吻合口狭窄发生的单因素分析 纳入13个可能影响术后吻合口狭窄的因素，单因素分析结果显示，术后吻合口狭窄与ASA分级、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、术后持续性低氧血症、术后胸部并发症及吻合口瘘相关(P＜0.05)，而与年龄、性别、糖尿病、TNM分期、肿瘤部位、术前新辅助治疗、术后辅助治疗无关(P＞0.05)，见表1。

2.3 术后吻合口狭窄发生的多因素分析 多因素分析显示，术后持续性低氧血症、术后胸部并发症及吻合口瘘是术后吻合口狭窄的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

表1 管状胃代食管术后吻合口狭窄的单因素分析

表2 管状胃代食管术后吻合口狭窄的Logistic多因素分析

3 讨 论

食管癌切除消化道重建方式主要有全胃代食管、管状胃代食管和结肠代食管。全胃代食管术后易出现胃排空障碍，压迫心肺造成胸胃综合征，严重影响患者的生活质量。尽管有研究报道结肠代食管术后吻合口的血供较好，吻合口狭窄发生率较低[6]，但是其操作复杂，创伤较大。相比之下，管状胃代食管更加符合解剖生理功能，且操作简便，是临床上首选的食管癌切除消化道重建方式[7-9]。据统计，国内文献报道食管癌术后吻合口狭窄的发生率为2.0%～14.0%，国外的文献报道为13.0%～41.7%[10]。国内外文献报道差异可能与吻合口狭窄的评价标准不同有关。本研究按照Stooler标准，结合胃镜检查及临床症状综合判断是否吻合口狭窄，结果显示管状胃代食管术后吻合口狭窄的发生率为11.31%，与上述文献报道数据相当。本研究排除了结肠代食管的病例，而吻合口狭窄率并未明显高于文献报道，这也佐证了管状胃代食管术的安全性。本研究大部分患者吻合口狭窄均发生在术后3个月之内，术后3个月之后吻合口局部水肿已基本消退并处于瘢痕形成末期，继续形成狭窄的程度有限。吻合口狭窄的患者经常表现为突发性的梗阻，需要住院行内镜下扩张治疗，而部分患者也承受着慢性梗阻的痛苦。因此，有针对性预防和随访术后吻合口狭窄的高危患者是很有必要的，有利于提高食管癌患者的术后生活质量。

我们纳入了13个可能影响术后吻合口狭窄的因素，单因素及多因素分析结果显示，术后持续性低氧血症、术后胸部并发症、吻合口瘘是食管癌切除管状胃代食管术后吻合口狭窄的独立危险因素。术后持续性低氧血症组中高达31.58%的患者出现吻合口狭窄，较非低氧血症患者，增加了3倍左右的狭窄风险，这可能与组织缺氧导致吻合口延迟愈合及病理性瘢痕增生等有关。有研究显示，创伤组织缺氧时缺氧诱导因子高表达，可以促进成纤维细胞迁移、增生和分化，并促进胶原蛋白合成和沉积，引起瘢痕疙瘩的形成及创面异常愈合[11-12]。低氧血症同时也可以增加吻合口瘘的风险并最终导致吻合口狭窄。ASA分级高、合并心血管疾病及慢性阻塞性肺疾病的患者术后吻合口狭窄发生率高可能也与术后易出现局部缺血缺氧有关。但多因素分析结果并没有统计学意义，笔者认为可能与本研究样本量不大及它们与持续性低氧血症并不呈显著相关性等有关。术后胸部并发症包括气胸、脓胸、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征等，这些并发症同样可以造成肺的通气和(或)换气功能障碍，引起低氧血症。同时，胸部感染性并发症可以蔓延至吻合口周围，引起吻合口感染，影响吻合口愈合，可能并发吻合口瘘和吻合口狭窄。本研究中合并术后胸部并发症的患者中吻合口狭窄发生率为26.67%，同样增加了近3倍左右的狭窄风险。吻合口瘘是食管癌术后早期严重并发症之一，多数吻合口瘘患者均会继发吻合口狭窄[13-14]。本研究中吻合口瘘的偏回归系数最高，为6.334，说明它是吻合口狭窄最重要的危险因素[15]。吻合口瘘造成消化液漏出，持续刺激吻合口，加重吻合口炎症反应，引起吻合口周围肉芽组织过度机化和瘢痕组织增生，导致吻合口狭窄。

综上所述，食管癌切除管状胃重建后吻合口狭窄的发生率仍较高，尤其是合并术后持续性低氧血症、术后胸部并发症及吻合口瘘的患者。管床医生应优化围手术期管理，减少术后持续性低氧血症、胸部并发症及吻合口瘘的发生，对于已发生的患者，密切随访，早期行内镜下扩张治疗，提高患者术后生活质量。

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R735.1

B

1003—6350（2017）01—0143—03

2016-06-21)

韩文健。E-mail：hanwenjian299@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.047