可控负压吸引取石器在保胆取石术中的应用效果研究

曾碧城　骆菁　尹锡洲　黄楚忠　刘银花　丁胜文　殷容暖

【摘要】 目的：探讨可控负压吸引取石器在保胆取石术患者中的应用效果。方法：选取2013年3月-2015年3月在本院行保胆取石术的胆囊结石患者250例，将其随机分为试验组127例和对照组123例。试验组在腹腔镜下联合胆道镜及自制可控负压吸引取石器对胆囊结石患者进行保胆取石术，对照组采取腹腔镜下联合胆道镜对胆囊结石患者进行保胆取石术。对比两组住院费用、手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院天数、术后1周结石残留率及术后1、3、6、12个月的结石复发率。结果：两组术后均恢复良好，无严重并发症发生。两组住院费用、住院天数、手术时间、术后排气时间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组术后1周复查B超发现结石残留4例，残留率为3.25%，1年内复发共计14例（11.38%）；试验组术后1周复发为0，1年内复发共计2例（1.57%），两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。結论：可控负压吸引取石器治疗胆囊结石方法简单，方便易行，治疗效果好，值得临床推广。

【关键词】 保胆取石术； 可控负压吸引器； 泥沙样结石残留率

The Efficacy Study of Controllable Negative Pressure Suction Device in Cholecystolithotomy/ZENG Bi-cheng，LUO Jing，YIN Xi-zhou，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：045-048

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of controllable negative pressure suction device in cholecystolithotomy.Method： A total of 250 patients with cholecystolithiasis undergoing cholecystolithotomy in our hospital from March 2013 to March 2015 were selected，they were randomly divided into experimental group of 127 cases and control group of 123 cases.The experimental group received laparoscope combined with choledochoscope-guided cholecystolithotomy and a self-made controllable negative pressure suction device.The control group underwent cholecystolithotomy guided by laparoscope combined with choledochoscope.Hospitalization expenses，the duration of surgery， intraoperative bleeding，postoperative diet recovery time， postoperative hospital stay，residual stone rate 1 week after surgery， and stone recurrence rate 1，3，6 and 12 months after surgery in both groups were compared.Result：Both groups recovered well after surgery，and had no severe complications.Hospitalization expenses，postoperative hospital stay，the duration of surgery and postoperative diet recovery time showed significant differences between the two groups（P<0.05）. After operation1 weeks， 4 cases of residual stones in control group，the residual rate was 3.25%，recurrence within 1 years a total of 14 cases （11.38%）；the experimental group after 1 weeks of recurrence was 0，recurrence within 1 years a total of 2 cases （1.57%），the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Application of the controllable negative pressure suction device in the treatment of cholecystolithiasis is characterized by simple method， easy operation and good efficacy，thus it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Cholecystolithotomy； Controllable negative pressure suction device； Residual muddy stone rate

First-authors address：Dongguan City Changping Hospital，Dongguan 523000，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.013

胆囊结石（Gallstones）也称胆结石，是胆道外科中最为常见的疾病之一，其常见症状有胆绞痛、上腹隐痛、胆囊积液等[1]。随着人口的老龄化、饮食结构的改变及静脉营养的推广，胆石症发病率还在逐年上升，根据流行病学调查，其发病率在西方发达国家为10%～15%，而我国胆囊结石的发病率为4.42%～8.20%，并且近年来有逐渐增加的趋势[2]。长期以来由于对胆囊功能并不完全了解，认为胆囊除了具有浓缩和收缩功能外，仅仅是一个胆汁储存器官，对于有临床症状、并发症的胆囊结石患者，一直将胆囊切除术视为治疗的“金标准”而备受推崇。近年来随着技术的不断进步及对胆囊功能的进一步了解，发现胆囊是人体不可缺少和代替的重要消化器官，具有浓缩、收缩和排出胆汁的作用，能够参与消化和调节缓冲胆管压力。此外，胆囊黏膜能分泌IgA抗体，对胆道和肠道系统的免疫防御功能具有十分重要的作用。由于患者行胆囊切除术后出现的种种症状[3]，相关学者提出了保胆取石的说法[4-5]。随着对胆囊功能重要性及胆囊切除后对人体產生不良影响认识的不断提高，保留胆囊功能越来越得到认可[6]，微创保胆取石术近年来迅速发展，但对于泥沙样结石存在难取尽、容易残留的特点。本院利用自制可控负压吸引取石器对有泥沙样结石的患者行保胆取石术，并对术后结石残留率、复发率等进行了观察分析，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月-2015年3月在本院行保胆取石术的入选病例胆囊结石患者250例，其中试验组127例中男53例，女74例，平均年龄（50.6±10.5岁）；对照组123例患者中男47例，女76例，平均年龄（49.2±11.8岁）。两组的性别、年龄比较差异均无统计学意义（ 字2=0.323，P=0.57；t=0.992，P=0.3223），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 （1）入选标准：术前均证实胆囊功能良好，并满足以下条件：经B超或者CT证实为胆囊结石，无胆总管结石；胆囊功能良好，壁厚<0.4 cm，胆囊收缩率>30%；无症状或者轻微症状且病史较短者，同时具有强烈的保胆意愿，拒绝行胆囊切除者；无常规外科手术禁忌证者[7-9]；年龄18～65岁，性别不限。（2）排除标准：严重心肝肺功能障碍、凝血机制障碍、结核活动期、上腹部手术史、合并急性胆囊炎、胰腺炎、胆总管结石，妊娠及哺乳期妇女，术中发现胆囊周围粘连较重，胆囊慢性炎症改变，胆囊萎缩，怀疑胆囊癌而转为腹腔镜胆囊切除术的病例。

1.3 自制可控负压吸引取石器的构成及工作原理 可控负压吸引取石器主要由单向负压球囊、吸引管和排水管组成，吸引管可与胆道镜并行进入胆囊，在直视下寻找并吸出结石，从胆道镜进水通道进水，保持胆囊充盈有利于胆道镜的观察。用手控制负压，操作方便，负压大小控制容易，直视下对准结石，因单向阀门的存在，使挤压球囊形成负压时不会对结石产生冲击从而造成结石移位，达到准确定位的目的。释放负压吸取结石，不需反复进出胆道镜，节约时间，该技术的临床应用使得对胆囊内细小及泥沙样结石的彻底清除变得方便易行，达到彻底清除结石的目的，结石复发进一步降低。

1.4 方法 试验组：采用全身麻醉，对麻醉后的患者行腹腔镜下联合胆道镜及自制可控负压吸引取石器取石。脐下切口穿入Trocar，置入腹腔镜，探查腹腔及盆腔，确定胆囊的位置（肝下缘与肋弓的距离）、形态、大小与周围的粘连情况。如胆囊壁为淡红色，壁薄，其内张力不高，说明胆囊壁炎症较轻，适应保胆手术；如果胆囊炎症较重、水肿明显，张力高，胆囊壁厚超过5 mm，萎缩性胆囊炎或者怀疑胆囊癌变则改行腹腔镜胆囊切除术。在肋缘下距离胆囊底部最近处做一个1 cm皮肤切口，直视下穿入10 mm Trocar，置入相应器械，通过该Trocar钳夹胆囊底部，降低腹压，将胆囊提出体外。扩大切口至2～3 cm，于胆囊底部切开约1 cm切口，吸尽胆汁，将纤维胆道镜及自制手控负压吸引取石器置入胆囊内。利用取石篮取出大的结石，自制手控负压吸引取石器取尽细小结石，胆道镜观察无结石残留，直至观察到胆囊管开口处有胆汁流出。利用可吸收缝线水平褥式缝合胆囊切口，并浆膜化，最后再用腹腔镜观察胆囊的周围、底部的缝合是否有出血、胆漏的现象。检查创面无渗血、渗液，温氏孔放置引流管一条，逐层缝合、关闭腹壁切口。若胆囊无法提出体外，上述操作则在完全腹腔镜下完成。对照组：手术方式与试验组相同，但不使用自制可控负压吸引取石器。

1.5 术后处理 麻醉清醒后尽早下床活动，肛门排气后予以低脂流质饮食，一般住2～7 d出院，出院后按计划时间回院复诊，并行肝胆b超检查，均口服消炎利胆片3个月。

1.6 观察指标 统计两组的术中观察手术时间、出血量，术后观察两组排气时间、住院费用及天数，术后1周及1、3、6、12个月复查B超了解胆囊结石复发率。

1.7 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料使用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术后均恢复良好，无发生胆漏、感染、出血等严重并发症。对照组术后1周复查B超发现结石残留4例，残留率为3.25%，术后1、3、6个月复发各1例，术后1年7例；试验组术后1周、1、3个月均无结石，术后6个月、1年复发结石各1例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。试验组手术时间、住院时间、术后排气时间均短于对照组，且费用较低，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

胆囊结石为常见病及多发病，传统治疗方式为胆囊切除，经研究无论是早期开腹胆囊切除术还是后来的腹腔镜胆囊切除术，都会引起一系列不良后果[10-13]，包括：腹泻、胆管损伤、胆总管结石发生率增加、结肠癌发生率增加、术后Oddi括约肌炎症和运动障碍造成胆囊切除术后综合征，使得患者消化功能明显受损，体重下降，严重影响了正常的工作和生活等。因此保胆取石成了治疗胆囊结石新趋势，但是传统的保胆取石术存在高复发率的重大缺陷，在迄今为止的国内外大多数临床研究报道中，胆囊取石术后结石复发率5年内可达20%～40%[14]。随着医疗器械不断的改进，医疗领域对胆囊病理生理机制的深入研究，近年来有关专家普遍认为老式胆囊造瘘取石术是盲目取石，因为没有纤维胆道镜，术者无法直视胆囊内部，无法了解结石是否取干净；术中取石过程中又盲目用钳子夹、刮匙刮，难免夹碎结石，使碎屑遗留，细小结石术后融合或慢慢长大，即结石“复发”，他们认为“黏膜损伤、结石残留”就是传统保胆取石术后极易复发的“关键”。随着技术的发展，出现了内镜下微创保胆取石术，内镜下微创保胆取石术能在直视下，用取石网篮将结石逐个完整的取出，避免了盲目的钳夹和刮取，降低了胆囊黏膜损伤可能，并能尽可能地取净小结石，减少术后结石复发。通过对多中心、多学者的研究表明，使用腹腔镜联合胆道镜进行微创保胆取石术后复发率较传统保胆取石术明显降低为2.0%～10.11%[15]，结石复发的原因多为细小结石残留所致。为此，如何减少结石残留成为了降低术后复发率的关键，本研究对于胆囊细小结石或泥沙样结石通过使用可控负压吸引取石器精准定位吸除，用生理盐水反复冲吸干净，避免细小/泥沙样结石残留引起复发，本试验组复发率为1.57%，对照组为11.38%，该研究结果表明使用自制可控负压吸引取石器联合胆道镜进行微创保胆取石可明显降低术后结石残留率及术后结石复发率。endprint

在临床诊疗过程中，由于Calot三角的特殊性、解剖结构的变异性、局部组织的粘连及炎性水肿等原因，行胆囊切除术时医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）时有发生，它是LC最严重的并发症，各医疗机构报道IBDI的发生率不一为0.2%～1.0%[16]。微创保胆取石术因为无需切除胆囊，避免了胆道损伤等并发症。本组病例资料显示使用可控负压吸引取石器可明显降低保胆术后胆囊结石的复发率，并且没有发生胆道损伤、胆漏等严重手术并发症，应用可控负压吸引取石器使得取石过程加快，手术时间缩短，麻醉状态持续时间缩短，对胃肠道的干扰减轻，术后恢复加快，从而使得住院时间缩短，进而减少住院费用。术后观察患者临床症状大部分消失，消化功能没有受影响，患者未出现脂肪泻、食管炎、胆汁反流性胃炎、术后胆道功能紊乱等相关不良反应，这说明保存有功能的胆囊的取石术在胆囊结石治疗中具良好的效果和诸多的优点。但是保胆取石术也是有局限性的，患者有胆囊无功能、胆囊结石急性发作、胆囊萎缩、胆囊管闭塞等症状则不宜行保胆取石术[17]。对于充满型胆囊结石、胆囊分隔、胆囊萎缩、胆囊已无功能、胆囊管不通畅、胆囊癌变患者应行胆囊切除术，本研究在实施过程中就有3例患者在术中发现胆囊周围粘连较重，胆囊慢性炎症改变，胆囊萎缩而中转为腹腔镜胆囊切除术。对于胆囊收缩功能良好，胆道通畅，胆囊壁光滑，厚度正常的胆囊结石患者，微创保胆取石术是比较合理的治疗方式[18]。

总之，腹腔镜、胆道镜联合应用可控负压吸引取石器进行保胆取石术既有内镜微创保胆取石的优点，又有快速取净结石、特别是泥沙样结石，降低结石残留率及结石复发率的特点，具体表现如下：（1）保持胆道完整性及胆囊功能，避免胆囊切除术后出现的脂肪泻、胆汁反流性胃炎、食管炎、胆总管结石发生率增加、胆道术后功能紊乱等并发症[19]。（2）减少患者患结肠癌的机会。（3）创伤小，并发症少，降低了术中肝胆管、血管、胃肠道损伤发生率，有效的避免了胆出血、胆漏，腹腔内积液、积血等并发症[20]。（4）应用可控负压吸引取石器进行保胆取石术能缩短手术时间及术后胃肠道功能恢复时间，减少住院天数及住院费用，明显降低患者的结石残留率和复发率，值得临床推广。

参考文献

[1]金峰，毛志海.影响胆囊结石合并胆总管结石手术治疗效果的因素分析[J].中国普通外科杂志，2013，22（5）：667-670.

[2]王坚，王吴陆，李可为.胆囊结石治疗策略的争论与选择：胆囊切除还是保胆取石[J].中国实用外科杂志，2011，31（1）：44-46.

[3]覃潇茗，向前，周杰，等.腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术的成本效用分析[J].中国全科医学，2014，17（33）：3938-3943.

[4] Zhang J，Prizmeat A E，Dkakal I B，et al.Cholecystectomy，gallstones，tonsillectomy，and pancreatic cancer risk：a population-based case-control study in Minnesota[J].Br J Cancer，2014，110（9）：2348-2353.

[5]田龙，雷勇.急诊状况下保胆手术病例治疗效果评价与分析[J/CD].中华普外科手术学杂志：电子版，2015，9（1）：56-58.

[6]张宝善.腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（4）：241-243.

[7]吕尚东，方哲平，王爱东，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术100例临床观察[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（5）：403-405.

[8]梁永康，黄道林，方心安.保胆取石术治疗胆囊结石的研究进展[J].肝胆外科杂志，2015，23（4）：294-296.

[9]姜皓，施维锦.保胆取石术的现状分析[J].中国实用外科杂志，2014，34（1）：60-62.

[10]邹远航，贾乾斌，马涛，等.腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石保胆术中的应用[J].中国医学创新，2012，9（12）：145-146.

[11]吕尚东，胡鹏，方哲平.两镜联合保胆取石术100例前瞻性单盲随机对照研究[J].中国内镜杂志，2013，19（11）：130-135.

[12]贺兆斌，孙久政，姜华.胆囊切除术与术后胆总管结石关系的回顾性临床研究[J].中国现代普通外科进展，2013，16（1）：19-22.

[13] Chen Y K，Yeh J H，Lin C L.Cancer risk in patients withcholelithiasis and after cholecy steetomy：a nationwide cohortstudy[J].J Gastroenterol，2014，49（5）：923-931.

[14]中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊良性疾病治疗决策的专家共识（2011版）[J].中华消化外科杂志，2011，10（1）：14-19.

[15]吴新强，张磊.胆囊结石：胆囊切除还是保胆取石[J].岭南现代临床外科，2015，15（6）：748-750.

[16]刘金钢.腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志，2011，31（7）：571-573.

[17]王荣兵，张阳德，何剪太.腹腔镜与开腹保胆取石术后复发率及并发症相关文献分析[J].中国内镜杂志，2014，20（6）：574-577.

[18]孙兴，冯关荣.腹腔镜微创保胆取石术的临床应用研究[J].微创医学，2015，10（5）：640-641.

[19] Xu B，Xu B，Zheng W Y，et al.Transvaginal cholecystectomy VS conventional lapmosc opicchole cystectomy for gallbladder disease：ameta-analysis[J].World J Gastroenterol，2015，21（17）：5393-5406.

[20]骆助林，陈理国，田伏洲，等.保胆取石术后结石复发相关因素及长期随访分析[J].中国全科医学，2012，15（21）：2471-2473.

（收稿日期：2016-08-04） （本文編辑：周亚杰）endprint