肝脏血流分级阻断的临床应用（附375例报道）

2017-02-28魏小勇周存才涂强游骁翔

中国医学创新 2016年31期

魏小勇　周存才　涂强　游骁翔

【摘要】目的：總结肝脏血流分级阻断技术在肝脏外科手术中的临床应用。方法：回顾分析2011年

1月-2016年1月本院375例肝脏手术患者的临床资料，观察施行第一、二、三级阻断之后肝断面出血程度的变化及术后恢复情况。结果：375例患者施行第一肝门阻断（第一级阻断）之后36.3%患者（136/375）获得良好术野，肝断面无明显肝静脉出血。其余239例患者在加行肝下下腔静脉阻断（第二级阻断）之后59.5%（223/375）获得良好术野，肝断面肝静脉出血程度有所减轻，4.3%（16/375）肝断面出血程度无明显变化，对这16例出血患者再加行肝上下腔静脉阻断（第三级阻断），有5例出血程度减轻。第一、二级阻断手术时间、血流阻断时间及术中出血量对肝功能影响比较差异无统计学意义（P>0.05）；第三级阻断较第一、二级阻断手术时间长、血流阻断时间长及出血量多对肝功能影响大，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；三种阻断方法患者住院时间、肾功能影响比较差异无统计学意义（P>0.05），所有患者均无严重并发症及死亡。结论：肝脏血流分级阻断可根据术中肝脏断面出血情况的不同加以应用，其安全有效、操作简便，有利于实现清晰、精准肝切除。

【关键词】肝脏血流阻断；肝下；肝上；下腔静脉

The Clinical Use of Graded Hepatic Vascular Exclusion （A Report of 375 Cases）/WEI Xiao-yong，ZHOU Cun-cai，TU Qiang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：001-006

【Abstract】 Objective：To conclude the application of graded hepatic vascular exclusion in liver transection.Method：375 cases who underwent liver resections from January 2011 to January 2016 were analysed retrospectively.The changes of hemorrhage after the first，second and third stages of blocking and the postoperative recovery were observed.Result：375 patients after the first grade hepatic portal block of 36.3%（136/375） obtained better surgical field，and no obvious hepatic vein bleeding.The remaining 239 patients underwent hepatic vein occlusion in inferior vena cava （the second grade block） of 59.5%（223/375） got good surgical field，liver section of hepatic vein bleeding was alleviated，4.3%（16/375） had no obvious change on the degree of liver section hemorrhage，16 cases of hemorrhage patients underwent hepatic inferior vena cava occlusion （the third grade block），5 cases of bleeding severity.The first and second grades of the operation time， blood flow blocking effect of blocking time and blood loss during operation on liver function had no significant difference（P>0.05）.Compared with the first and second grades block，the third grade block had longer operation time，longer blood occlusion time，more bleeding and greater influence on liver function，there were statistically significant differences（P<0.05）. There were no significant differences in the length of hospital stay and renal function in the three blocking methods（P>0.05），all patients had no severe complications and death.Conclusion：Graded hepatic vascular exclusion can be performed according to the different bleeding degree of the cut surface of the liver.It can safe，convenient and effective to control the bleeding from the cut surface during liver transection.It makes clear and precise liver resection come true.endprint

【Key words】 Hepatic vascular exclusion； Infrahepatic； Suprahepatic； Vena cava

First-authors address：Jiangxi Provincial Tumor Hospital，Nanchang 330029，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.001

控制肝脏术中出血不仅是患者安全的需要，也是精细、精准肝切除的需要。2011年1月-2016年1月笔者采用肝脏血流分级阻断法为375例患者施行肝脏手术，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年1月-2016年1月于本院接受治疗的375例肝肿瘤患者，其中男313例，女62例；年龄15～79岁，平均（45.1±6.3）岁；原发性肝细胞型肝癌232例，胆管细胞型肝癌60例，混合细胞型肝癌40例，肝脏转移瘤10例，肝脏血管瘤19例，其他肝脏良性占位14例。肿瘤位于右半肝175例，左半肝83例，Ⅲ、Ⅳ肝段50例，Ⅶ段20例，Ⅷ段34例，尾状叶（Ⅰ段）4例，全肝多发占位9例；肿瘤大小2～29 cm，平均（10.2±5.6）cm；肝功能Child A级339例，B级36例。行规则性右半肝切除术43例，规则性左半肝切除术38例，规则性中肝切除术20例，不规则性肝切除术270例，全尾状叶切除术4例。

1.2 肝脏血流分级阻断的实施方法术中先行第一级阻断即第一肝门阻断（Pringle阻断），如效果不够理想则加行肝下下腔静脉阻断，从而升级为第二级阻断即第一肝门阻断加肝下下腔静脉阻断（以下简称肝下下腔静脉阻断）[1-3]，如效果仍不理想，则再加行肝上下腔静脉阻断，从而升级为第三级阻断即全肝血流阻断（Huguet阻断）。

1.2.1 第一级阻断以一根布带绕肝十二指肠韧带，然后穿过一段长约4 cm的软管中，收紧阻断带便可施行第一肝门阻断。

1.2.2 第二级阻断在第一肝门阻断的基础上，加行肝下下腔静脉阻断。操作步骤为：用电刀游离十二指肠球部后上方扩大文氏孔，将肝十二指肠韧带向左侧牵拉，打开下腔静脉右侧的后腹膜，显露肝下下腔静脉，用血管钳在右肾静脉上方从下腔静脉的左缘经下腔静脉后方伸向其右缘（图1），术者可用左手于下腔静脉右缘后方触摸血管钳前端协助血管钳穿出，引过双7号丝线，1号丝线结扎双7号丝线的末端，剪去一根1号丝线使成单股，用吸引器将1号丝线吸入10 cm长的软管中（可用红色导尿管或脑室引流管剪成）并引出，牵拉1号丝线将双7号丝线通过软管，用文氏钳收紧双7号丝线便可使肝下下腔静脉阻断（图2）。

1.2.3 第三级阻断在简易全肝血流阻断的基础上，再加行肝上下腔静脉阻断（图3），具体操作是：剪开肝上下腔静脉两侧的后腹膜，放置肝上下腔静脉阻断带，放置的方法同肝下下腔静脉。有时肝上下腔静脉较宽，大弯血管钳难以越过其后方露出前端，可先用大弯血管钳分离，再改用沙丁氏钳，也可用无损伤血管钳直接钳夹肝上下腔静脉的两侧将其阻断（图4）。

1.3 术中循环管理手术开始之前，麻醉师常规行颈内静脉置管，静脉滴注平衡液及琥珀酰明胶液进行扩容，输液晶体与胶体比例为3∶1，常规行桡动脉穿刺测压。施行肝下下腔静脉阻断后血压应维持在收缩压≥60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），如收缩压<60 mm Hg或血压下降>患者基础血压的40%，则松开下腔静脉阻断带，行扩容及升压等处理，若血压回升至基础血压，然后再施行阻断，如血压仍下降，则予多巴胺2～3 mg静脉推注，并可给予多巴胺5～8 ?g/（kg·min）静脉泵注维持，如血压仍不能维持，使用去氧肾上腺素1～2 mg静脉推注，血压若仍不能维持，放弃肝下下腔静脉阻断。

1.4 升级肝脏血流阻断的标准第一级阻断：需行肝脏血流阻断患者，先行第一肝门阻断，若完全阻断第一肝门后，仍有明显肝静脉出血，则升级为第二级阻断；第二级阻断：行第一肝门加肝下下腔静脉阻断，若行该阻断后，肝断面仍有明显肝静脉出血，则升级为第三级阻断；第三级阻断：第一肝门阻断+肝下下腔静脉阻断+肝上下腔静脉阻断[3]。

1.5 统计学处理使用SPSS 16.0统计软件进行学处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝断面出血控制情况 375例患者施行第一级阻断之后，136例（36.3%）肝断面无明显肝静脉出血，获得良好术野；其余239例患者加行肝下下腔静脉阻断即升级为第二级阻断，其中223例（59.5%）肝断面肝静脉出血程度有所减轻，获得良好术野，16例患者（4.3%）肝断面出血程度无明显变化。对这16例出血患者再加行肝上下腔静脉阻断即升级为第三级阻断），有5例患者肝断面出血程度明显减轻，获得良好术野。

2.2 肝下下腔静脉阻断对循环系统的影响在施行肝下下腔静脉阻断之后，239例均有不同程度的血压下降，经过扩容处理后，220例逐渐回升至稳定水平。7.9%（19/239）患者收缩压降至60 mm Hg时仍呈下降趋势，松开肝下下腔静脉阻断带后，10例在扩容并加用升压药之后重新顺利施行肝下下腔静脉阻断，9例虽血压下降，但下降较慢，在扩容并应用升压药的基础上短暂施行肝下下腔静脉阻断。31例患者术中使用了多巴胺，15例术中使用了去氧肾上腺素。实施肝下下腔静脉阻断后，所有患者的心率均有不同程度的增加，后逐渐回降达到一稳定水平。松开肝下下腔静脉阻断之后，所有患者的血压较松开之前均有轻度升高，心率均有轻度降低。

2.3 患者术后并发症及恢复情况所有患者术中尿量正常或增多，术后5例患者肾功能轻度异常，经对症等治疗后好转。298例患者有不同程度肝功能损害，经护肝等治疗后1例出现肝功能衰竭导致死亡，其余均恢复。7例患者术后出现胸闷及呼吸困难，其中1例为充血性心力衰竭、肺水肿，2例为肺部感染，4例为右侧胸腔大量积液，经相应治疗后症状好转，未出现肺栓塞及术后出血再次手术。所有患者术后均無双下肢无肿胀及静脉曲张等情况。endprint

2.4 实施各级阻断术后1 d对肝肾功能的影响各级阻断术后对肾功能影响均较小，无致肾功能衰竭病例，对肾功能影响比较差异无统计学意义（P>0.05）；第一、二级阻断对肝功能影响比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；第三级阻断较前两种阻断方法对肝功能影响较大，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.5 三种阻断方法患者术中及术后恢复情况比较第一、二级阻断手术时间、血流阻断时间、出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）；第三级阻断较第一、二级阻断手术时间长、血流阻断时间长、出血量多，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；三种阻断方法患者住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

出血仍是肝脏外科首先需要面对和解决的问题，1908年Pringle提出第一肝门阻断技术，此技术简单易行，但仅在部分患者中取得良好效果。为了控制肝脏出血，Heaney于1966年、Fortner于1974年提出两种全肝血流阻断技术，这两种阻断技术效果虽好，但操作复杂，难以推广，故Huguet于1978年将其简化，成为现在经典的全肝血流阻断技术（total hepatic vascular exclusion，THVE），即依次行第一肝门阻断、肝下下腔静脉阻断和肝上下腔静脉阻断，而开放的顺序则与之相反，目前主要用于肝移植及一些复杂的肝脏手术。1990年陈孝平等[4]又提出简易全肝血流阻断技术，即单纯阻断第一肝门及肝下下腔静脉，不阻断肝上下腔静脉，从而将全肝血流阻断技术进一步简化。以后又有学者采用保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断技术[5-6]，以避免腔静脉阻断对全身血流动力学的影响，甚至有学者提出关闭腹部血流总“阀门”的膈下单一腹主动脉阻断[7]。另外，为保护残肝功能，1987年Makuuchi提出半肝血流阻断技术，2006年金山等[8]又提出保留半肝动脉血供的入肝血流阻断技术，为便于控制肝静脉返流所致肝脏断面出血，相关学者又提出改良肝静脉阻断[9]。此外，尚有学者采用绕肝提拉或改良绕肝提拉的方法来控制肝脏断面出血[10]。面对如此众多的肝血流阻断技术，术者该如何选择合适的阻断方法，陈孝平等[11]经过多年的实践绘制出控制肝脏出血的技术路线图以用于不同情形的肝切除手术。笔者发现也可根据术中肝断面出血情况分级施行肝血流阻断，即先施行第一肝门阻断（Pringle阻断），如效果不够理想，则加行肝下下腔静脉阻断，从而升级为第一肝门加肝下下腔静脉阻断，如效果仍不理想，则再加行肝上下腔静脉阻断，从而升级为全肝血流阻断（Huguet阻断），这样既可以充分发挥各种阻断方法的临床效果，又可减少不必要的全身血流动力学的影响。

第一肝门阻断仍是目前肝脏血流控制的主流方式，因其简单易行而广泛用于临床，但实践发现其仅在部分病例中取得良好效果，笔者的资料显示仅36.3%的病例可取得良好的断肝术野，多数患者出血虽有减轻，但仍不满意。这是因为肝断面出血不仅有来自门静脉系统的出血，尚有来自肝静脉系统的出血，另外第一肝门阻断并不能阻断异位肝动脉对肝脏的供血，这也是肝断面出血的一个重要原因。

上世纪80年代陈孝平等[4]发现对邻近第二肝门的巨大肿瘤有时很难放置肝上下腔静脉阻断带，故只行第一肝门加肝下下腔静脉阻断，结果同样可以取得很好的阻断效果。探其原理可能为：该阻断方法阻断了第一肝门及肝下下腔静脉，肝静脉、肝上下腔静脉的血流量明显减少，同时因为下腔静脉-右心房入口处的抗返流作用和右心房的泵吸作用，可将肾上腺静脉、膈下静脉等细小静脉回流至下腔静脉的少量血液吸入心脏。因此，第一肝门加肝下下腔静脉阻断虽没有直接阻断肝上下腔静脉，但却相当于阻断了这一静脉，从而取得近似全肝血流阻断的临床效果。第一肝门加肝下下腔静脉阻断免去了肝上下腔静脉的解剖与游离，使全肝血流阻断变得更加简便、更易推广[12]。

笔者的资料显示，对第一肝门阻断效果不够理想的病例再加行肝下下腔静脉阻断，又可以使59.5%的病例收到良好的阻断效果，总良好率达95.8%（第一级阻断良好率36.3%+第二级阻断良好率59.5%）。笔者的经验是，伴随着肝下下腔静脉阻断带的收紧，肝断面出血常明显减轻甚至停止，术野非常清晰，在清晰的情况下，才能看清肝脏断面的各种管道结构，以便从容、精细及准确地施行肝脏手术。

尽管第一肝门+肝下下腔静脉阻断可以为多数患者赢得清晰的断肝术野，但仍有部分病例效果不够满意，其中16例肝断面出血严重，对这16例再加行肝上下腔静脉阻断，发现有10例出血程度减轻或明显减轻。尤为重要的是，若患者发生不同程度的肝静脉主干损伤，特别是邻近第二肝门，出血汹涌，情况危急，然而在加行肝上下腔静脉阻断之后肝断面出血程度明显减轻，用血管镊镊夹，均能在直视下行缝扎或修补处理，可见肝上下腔静脉阻断在危急关头能起到转危为安、挽救生命的作用，尤其适用于邻近第二肝门的肝静脉主干的损伤。

笔者资料显示，肝下下腔静脉阻断与第一肝门阻断病例在肝肾功能及出血量及术后恢复情况方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），提示肝下下腔静脉阻断并不增加手术风险及并发症；全肝血流阻断组相对其他两组手术时间长，出血量大，对肝功能影响大，这可能与使用该方法病例手术较复杂有关。

笔者对施行第一肝门+肝下下腔静脉阻断之后肝断面明显出血的16例加行肝上下腔静脉阻断，发现仅5例肝断面出血程度有所减轻，11例无减轻，甚至反而加重，即全肝血流阻断不但没有减少出血，反而增加出血，分析原因：（1）肝脏存在异位动脉供血，第一肝门阻断不能阻断这些供血，断肝可致肝断面出血，此出血顺血流方向，称为“顺流性出血”[13-14]。（2）肝下下腔静脉阻断并不能阻断膈下静脉、肾上腺静脉的血液回流至下腔静脉，如右心房不能将这些血液及时吸入心脏，或患者存在三尖瓣关闭不全、右心功能不全等情况，则此血液可经肝静脉返流导致肝断面出血，此出血逆血流方向，称为“返流性出血”。因此，肝断面出血既可能因为“顺流性出血”，也可能因为“返流性出血”，或两者兼而有之，如以“返流性出血”为主，则加行肝上下腔静脉阻断可防止这部分血液返流，此时才会减轻肝断面出血；如以“顺流性出血”为主，则加行肝上下腔静脉阻断反而阻碍了这部分血液的回流，反而会加重肝断面出血。而且，在施行全肝血流阻断的情况下，肝后下腔静脉存在一些静脉属支的血液回流其中，这些血液在全肝血流阻断的情况下无法回流至心脏，可經肝短静脉返流导致肝脏断面出血。endprint

全肝血流阻断并非绝对能将肝脏血流完全阻断从而达到“无血切肝”，也不要认为全肝血流阻断下肝移植手术都能顺利进行，从而想当然认为肝切除手术便更无问题，究其原因可能为：（1）肝移植需将整个肝脏完全游离，离断了所有可能存在的异位肝动脉及肝后下腔静脉的属支，而肝脏手术不需要；（2）肝移植切除的是整个肝脏，不存在肝断面，而肝脏手术存在肝脏断面，因此，全肝血流阻断下“无血切肝”这一观点需重新认识。刘江文等[15]报道应用第一肝门及全肝血流阻断相结合的方法为肝门区肝肿瘤施行手术，手术中出血量平均约1255 mL，难以做到“无血切肝”。汪谦等[16]则认为全肝血流阻断对减少手术中出血无优势，而且增加出血，仅适用于肿瘤侵犯肝静脉主干、腔静脉或伴有腔静脉癌栓者。

有学者采用肝脏血流分步阻断的方法行肝脏手术[15，17-19]，即先阻断第一肝门，待进入复杂或危险操作时再阻断全肝血流，即两步阻断在一次手术中均需完成，与笔者提出的分级阻断内涵是不同的。

每一种肝血流阻断方法都有其优点与不足，将三种方法结合在一起，视术中情况行分级阻断，既可以最大限度发挥各种阻断方法的临床效果，又可以减少不必要的阻断对全身血流动力学影响。Pringle阻断最为简单，但仅在部分病例中能做到“清晰肝切除”。肝下下腔静脉加第一肝门阻断同样简单易行，能让大多数患者实现“清晰肝切除”。Huguet全肝血流阻断并非想象的那样能做到“无血切肝”，实践证明肝下下腔静脉加第一肝门阻断比Huguet全肝血流阻断更能控制肝脏断面出血，因为它保证了异位肝脏动脉及肝后下腔静脉属支血液的回流，Huguet全肝血流阻断更适合肝断面以返流性出血为主的病例，尤其适用于邻近第二肝门肝静脉主干损伤或切开取栓的病例。

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