41例行腔内治疗的TASC II D型主髂动脉闭塞病变病人的围术期护理

王孟楠，杨 昱，汪一童

41例行腔内治疗的TASC II D型主髂动脉闭塞病变病人的围术期护理

王孟楠，杨 昱，汪一童

[目的]探讨行腔内治疗的TASC II D型主髂动脉闭塞病变病人的围术期护理。[方法]对41例TASC II D型主髂动脉闭塞病变病人行腔内治疗，总结病人的围术期护理措施。[结果]39例(95.12%)病人手术即刻开通，37例(90.24%)病人临床症状明显改善。[结论]完善的围术期护理有助于提高行腔内治疗的TASC II D型主髂动脉闭塞病变病人的手术成功率，改善病人的预后。

主髂动脉闭塞；腔内治疗；围术期护理；疗效

主髂动脉闭塞性疾病(aortoiliac occlusive disease，AIOD)是指累及腹主动脉末端可跨越主动脉分叉，累及双侧髂动脉的动脉闭塞性疾病，是血管外科的常见病，其治疗方式主要是传统开放手术(主要为主-双股动脉转流)或腔内治疗重建血流[1]。目前的治疗标准认为相对复杂的泛大西洋协作组织(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus,TASC)治疗Ⅱ分型D型AIOD病变首选人工血管转流术。但人工血管转流术术后并发症的发生率及死亡率较高，文献报道开放手术的死亡率为0%～7%[2]，导致其应用受限。而腔内治疗主髂动脉闭塞症的围术期死亡率很低，虽有文献报道其围术期的死亡率高达 4%，但大多数报道为 0[3-9]。随着腔内技术的发展和腔内治疗器械的更新，部分学者尝试对TASC II D型病变采用腔内治疗并获得较好的疗效，且早期和中期通畅率较高[10-11]，具有效果好、创伤小、恢复快、住院周期短等特点[12-13]。TASC II D型AIOD的腔内治疗已成为近年来的热点，而完善的围术期护理在促进疾病康复、保证手术效果方面有着非常重要的作用。我院2005年1月—2015 年 12月对41例TASC II D型AIOD病人进行了腔内治疗，取得了较满意的效果，现将TASC II D型AIOD病人的围术期护理总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我院2005年1月—2015 年 12月收治TASC II D型AIOD病人41例，其中男35例，女6例；年龄54岁～85岁(71岁±11岁)；32例病人既往有高血压，20例有冠心病，10例有糖尿病，17例有高脂血症，9例有慢性支气管炎，5例有脑梗死，8例有心律失常，10例有勃起功能障碍。所有病人均有明确的下肢缺血症状(如动脉搏动消失、间歇性跛行、静息痛及足趾坏疽等)和典型的影像学表现。所有病人术前常规行非创伤性血管成像(CTA)检查，以确定病变的范围及程度。所有病人术前均行踝-肱指数(ankle-brachial index,ABI)检查，ABI为0.35±0.06，32例病人表现为静息痛，10例伴有组织坏死，39例股动脉搏动消失，40例膝下动脉搏动消失。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 术前常规超声引导下行双侧股动脉及肱动脉穿刺置管术，留置5F导管鞘。沿导丝送入5F猪尾导管行腹主动脉及双侧髂动脉、股动脉造影，明确病变情况。如果造影过程中发现有明显的动脉血栓形成，将溶栓导管插入腹主动脉近端血栓行置管溶栓。溶栓过程中进行全身肝素化，普通肝素起始量为5 000 U，24 h持续泵入，溶栓药物选用尿激酶，50 mL生理盐水中加入300 000 U尿激酶，每天2次经导管2 h～3 h内灌注，每隔12 h监测1次血常规及凝血功能，溶栓3 d后复查血管造影，观察闭塞段及流出道的情况。造影后送入导丝经肱动脉顺行或经股动脉逆行开通闭塞段血管，如果反复开通导丝无法回到真腔，可经肱动脉顺行开通闭塞动脉，再经股动脉鞘利用捕捉器将导丝抓出。开通后，静脉注射3 000 U肝素，置入球囊导管由近及远同时扩张腹主动脉和双髂动脉。如果病变属于近肾动脉的AIOD，扩张腹主动脉将肾动脉内送入适当大小的球囊保护肾动脉。若溶栓治疗和球囊扩张术后狭窄仍然存在，可考虑行支架置入，常规选用自膨式支架进行对吻重建。支架置入后回撤双肾动脉球囊，再次血管造影，观察双肾动脉、主髂动脉的血流通畅情况，如无明显狭窄或闭塞，确认手术完成。

1.2.2 疗效评价 ①手术成功率。造影示管腔通畅，残余狭窄<20%，病变近远端收缩压压差测定<10 mmHg[14](1 mmHg=0.133 kPa)即可判定为手术成功 。②疗效。采用Rutherford分级评估疗效。Rutherford分级标准：0级为无症状； 1级为轻度间歇性跛行； 2级为中度间歇性跛行； 3级为重度间歇性跛行；4级为静息痛；5级为轻微组织缺损； 6级为组织溃疡、坏疽。Rutherford分级越小，说明患肢症状越轻，缺血改善越明显[15]。病人症状改善2个及以上Rutherford分级定为症状明显改善。③ABI[12]。手术前后分别行ABI测定，ABI越低，显示患肢缺血越严重。

2 结果

本研究41例病人中，2例未能开通闭塞段，手术即刻成功率为95.12%。其中，21例病人先行置管溶栓，溶栓后血管闭塞段开通19例，成功率为90.48%。术后37例(90.24%)病人症状明显改善， 39例(95.12%)病人患肢间歇性跛行距离明显延长，22例(53.66%)病人静息痛症状消失，10例(24.39%)病人术后经功能锻炼后静息痛表现逐渐减弱。病人患肢ABI从术前0.35±0.06提高到术后的0.82±0.22。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 完善常规检查 全面了解病人的全身情况，尤其是心、肝、肾等重要器官的供血情况，完善各项检验及影像学检查，如血细胞、肝功能、肾功能、肺功能、尿常规、心电图、心脏彩超、心功能检测和血管数字造影(DSA)、动脉计算机断层扫描动脉成像(CTA)等，为手术做好充分准备。

3.1.2 心理护理 本组老年病人居多，基础疾病多。由于病人长期受疾病困扰，对手术的安全及预后顾虑重重，常出现对腔内治疗信心不足，表现为失眠、血压升高、心率不稳等。因此，护士应耐心、细致、主动与病人多沟通，着重向病人介绍腔内治疗的安全性及微创性，疾病可能出现的预后结局，做好宣教工作，帮助病人解决心理问题，增强病人战胜疾病的信心，缓解病人紧张、恐惧情绪，使其更好地配合治疗。

3.1.3 患肢护理 主髂动脉闭塞症病人多存在下肢动脉缺血的表现，告知病人要保持肢端皮肤清洁、干燥，避免外伤。皮肤过于干燥皲裂时，可外涂护肤霜或红霉素软膏。注意患肢保暖，避免过冷刺激血管痉挛，加重下肢缺血，严禁热敷，以免患肢血管扩张，增加耗氧量，加重患肢疼痛。对慢性溃疡或坏疽病人可用碘附消毒、庆大霉素等冲洗、凡士林纱布覆盖、无菌敷料包扎，保持足部清洁，控制感染扩散。术前观察患肢皮肤颜色、温度及动脉搏动强度，便于术后进行对照，评估下肢血运改善情况[16]。

3.1.4 术前指导 嘱病人严格戒烟，因烟中的尼古丁和烟碱可诱发小动脉痉挛，使血管本身发生营养障碍致使血管损伤，烟雾吸入肺内可使血流速度减慢，血液黏稠度增加，肢体血流缓慢，加重病情。指导病人进食高热量、高蛋白、低盐、低脂饮食，糖尿病病人嘱其进食糖尿病饮食。指导家属配合病人进行床上大小便，避免术后卧床恢复期间排便困难。掌握正确的咳痰方法，预防术后肺部并发症，指导病人进行有规律的功能锻炼，行走困难的病人可于床上行Buerger运动，促进侧支循环的建立，指导病人掌握下肢肌肉舒缩功能锻炼方法，预防术后深静脉血栓形成。

3.1.5 术前准备 ①术前1 d超声引导下行动脉穿刺置管术，术后嘱病人髋关节及肘关节制动，一旦发现动脉穿刺点渗血或鞘管打折及时通知医生，肝素生理盐水每8小时冲管1次，如阻力较大甚至无法推入时，提示血栓阻塞鞘管或鞘管打折，及时通知医生处理。②术前严密监测生命体征，尤其是血压变化(由于AIOD病人多合并全身动脉硬化和高血压)，将病人血压严格控制在140/90 mmHg以下[17]。③术前晚为病人创造安静、舒适的睡眠环境，对因焦虑失眠的病人可遵医嘱给予镇静剂，对于夜间静息痛的病人，疼痛较轻者可使用转移注意力的方法，疼痛较重者遵医嘱予哌替啶75 mg或者地佐辛5 mg肌肉注射，使病人充分休息，良好的睡眠有助于保持稳定的生命体征，为手术保驾护航。④嘱病人术前禁食禁饮4 h～6 h，双侧腹股沟区备皮，常规进行碘过敏试验。为防止支架置入后机体产生的排斥反应过强，可于术前静脉注射10 mg地塞米松。

3.2 术后护理

3.2.1 密切观察病人生命体征 术后病人应送入监护室，给予心电、血压、血氧监护及吸氧，密切观察生命体征，特别是合并心肺功能不全的病人，尤其要监测并控制血压，血压过高会加大穿刺点出血的风险，血压过低会造成血流缓慢、支架内血栓形成，因此将病人的收缩压控制在120 mmHg～130 mmHg为宜。对术前心功能较差、射血分数较低的病人，要严格控制输液量及输液速度，观察病人的血压、血氧、尿量，一旦发生血压过低、血氧下降、肢体水肿、端坐呼吸、尿量较少等症状，提示出现急性心力衰竭，要及时通知医生。糖尿病病人继续监测并控制血糖，建议空腹血糖控制在8 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。

3.2.2 一般护理 术后穿刺点加压包扎，嘱病人平卧位，下肢平伸制动，避免屈膝屈胯，防止血管扭曲影响动脉供血，观察伤口的包扎是否完整、有无渗血。注意观察患肢侧的皮肤颜色、温度、股动脉和足背动脉搏动及肿胀情况，如出现动脉搏动减弱、皮温较低时及时通知医生，以免出现严重并发症。卧床期间鼓励病人早期行肌肉收缩及舒张功能锻炼，促进小腿深静脉血液回流，防止下肢静脉血栓的形成。术后2 d逐步开始离床活动，病人刚开始行走时，应注意防跌倒，以免摔伤。

3.2.3 术后并发症观察与护理 ①穿刺部位血肿：严密观察腹股沟区敷料，如发现敷料渗血、血压下降、肢体发凉、局部肿块形成等，要警惕穿刺部位渗血形成血肿。血肿形成后要立即采取措施，避免形成假性动脉瘤后破裂，危及生命。一般采取弹力绷带加压包扎或行血肿清除术，必要时可置入覆膜支架封堵，并监测血常规，观察血压动态变化。因此，术后穿刺部位的包扎、制动及观察尤为重要。②缺血再灌注损伤：血管再通后会造成血管闭塞引起的大量代谢产物及毒素入血，临床上常表现为代谢性酸中毒、高钾血症、感染性休克、急性肾衰竭。因此，术后要严密观察患肢肿胀情况、病人精神状态、呼吸、尿量及24 h出入液量，并及时汇报给医生。一旦出现小腿或前臂肿胀、疼痛并且张力持续增高时，提示出现骨筋膜室综合征，应及时切开肢体筋膜，减轻压迫，避免肢体坏死。③再栓塞：AIOD病人处理后常因斑块脱落出现肢体再栓塞，因此，术后应严密观察患肢的颜色、温度、疼痛感、毛细血管充盈程度及动脉搏动情况。若患肢再次出现剧烈疼痛、苍白、皮肤温度降低、动脉搏动减弱或消失，应警惕再栓塞的发生。

3.2.4 动脉置管溶栓的护理 做好术后健康宣教，动脉置管侧肢体保持平伸制动状态，以防留置导管和鞘管打折、移位及穿刺点出血。置管术后及时给病人应用抗凝溶栓的药物，并根据凝血功能调节药物用量，用药期间注意观察病人皮肤、黏膜、牙龈有无出血，避免出血风险。在连接动脉置管各接口部位时应严格无菌操作，预防导管相关感染的发生。注意观察导管是否堵塞或脱出，如有导管堵塞或脱出，应立即通知医生及时处理。

3.3 出院指导 嘱病人坚持戒烟，帮助病人了解吸烟对血管再次闭塞的风险，帮助病人抵制香烟的诱惑。注意饮食，以低盐、低脂、高蛋白、高纤维素等食物为主，继续服用降压、降血糖药物，控制基础疾病的进展。指导病人坚持服用抗血小板、扩血管药物，常规推荐服用西洛他唑或贝前列素钠+阿司匹林或氯吡格雷，长期用药对预防支架内再狭窄十分重要。指导病人进行适当的肢体锻炼，促进侧支循环的建立，改善动脉血运。定期复查，随访过程中建议定期行CTA检查。

4 小结

近年来，血管腔内治疗已逐渐成为下肢动脉硬化闭塞症的重要治疗手段[18-20]。随着腔内技术的发展，越来越多的主髂动脉闭塞症通过腔内治疗取得了满意的疗效。腔内治疗主髂动脉闭塞性疾病的技术成功率逐渐增高，国外文献报道为 82%～98%[21]，近期的文献报道成功率为 90%～100%[22]，但腔内治疗重建主髂动脉血流也存在一定风险。提高其技术成功率和改善远期疗效在很大程度上依赖于临床医生对医学影像学的深入理解、对介入器材的精心研究和掌握、个体化治疗方案的设计和耐心细致的手术操作及完善的围术期护理。术前全面了解病人情况，术前准备必须充分，而术后护理尤为关键，术后密切观察病人生命体征，尤其要留意术后可能存在的并发症，并注意观察患肢血运情况，指导病人出院后合理用药。优质的围术期护理是降低手术风险 、提高手术成功率、降低手术并发症发生率和病死率的关键。

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(本文编辑崔晓芳)

Perioperative nursing care of 41 patients with type II D TASC aortoiliac occlusive disease treated with endovascular treatment

Wang Mengnan,Yang Yu,Wang Yitong

(First Affiliated Hospital of China Medical University,Liaoning 110001 China)

王孟楠，护师，本科，单位：110001，中国医科大学附属第一医院；杨昱、汪一童单位：110001，中国医科大学附属第一医院。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.05.044

1009-6493(2017)05-0637-04

2016-07-18；

2017-01-13)

引用信息 王孟楠，杨昱，汪一童.41例行腔内治疗的TASC II D型主髂动脉闭塞病变病人的围术期护理[J].护理研究，2017，31(5)：637-639.