整合式教学在八年制临床医学专业神经精神病学教学中的应用

毛晓薇，毕晓莹，张社卿

·综述与讲座·

整合式教学在八年制临床医学专业神经精神病学教学中的应用

毛晓薇，毕晓莹，张社卿

整合式教学；八年制临床医学；神经病学；精神病学

神经病学与精神病学是临床医学八年制专业医学生的必修课，八年制临床医学教育是精英教学模式，为了使学生形成一个更完整的知识构架，有必要将两学科间的交叉领域进行教学整合。采用以案例为基础的学习(case-base learning，CBL)结合以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)模式，整合交叉点，培养学生临床思维模式，切实提高临床诊治水平。

全球高等教育中采用的教学模式有两大类4种：①以“教师”为中心的教学模式：以授课为基础的学习(lecture-based learning，LBL)及CBL；②以“学生”为中心的教学模式：PBL及以资源为基础的学习(resources-based learning，RBL)。因此，针对八年制临床医学生的特点，尝试采用以临床病例为基础的教学法(CBL)结合以问题为基础的教学法(PBL)，将八年制神经病学课程(包括脑血管病、脑变性疾病、颅内感染、癫痫、脑外伤、脑肿瘤等)及精神病学课程(脑器质性精神障碍)进行整合，使八年制医学生学会全面地、客观地观察患者，通过详尽的询问病史、完整的精神科检查及神经系统体格检查，并结合各项实验室检查、影像学检查及神经电生理的检查结果，对于以精神症状首发的脑器质性精神障碍患者，培养较强的综合、分析、判断、鉴别等临床思维能力，为学生今后的临床工作打下良好的基础。

1 医学整合课程教学的特点

医学整合课程教学是把有内在联系的不同学科或与其他相关学科的交叉点和联系点进行整合，把看似相对独立实际紧密相关的课程相互融会贯通，产生新知[1]。通过课程整合有利于学生获取全面的、综合的理论知识，提高综合素质和创新能力。因此，这种新的整合课程模式成为了目前国内外医学院校课程改革的主流趋势[2]。

2 CBL结合PBL教学模式特点

美国哈佛法学教授兰德尔最早提出案例教学法(CBL)，通过使用案例或引入“真实生活”情境来学习。1969年，美国神经病学教授Barrows首次将案例教学法应用于医学教育领域[3]。CBL模式[4]是由教师提前准备，选取典型病例，涵盖教学目标主要知识点，进行讨论式教学，引导学生通过分析、讨论、整理，进一步理解掌握理论知识。PBL起源于20世纪50年代，是以问题为基础的教学模式，该教学理念与“授之以鱼，不如授之以渔”异曲同工[5]，注重培养医学生自主学习能力。张谦等[6]研究表明，PBL教学利用“问题”激发学生学习热情，使其成为积极主动的知识探究者，使教学得到事半功倍的效果。

笔者将CBL结合PBL教学法应用于八年制临床医学专业神经精神病学教学中，在CBL每个环节中贯穿PBL，通过对脑器质性精神障碍的各个典型临床病例的发病特点、病史、辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗等各个环节“提出问题、分析问题、解决问题”，切实提高以精神症状首发的脑器质性精神障碍的临床教学效果。

3 CBL结合PBL综合教学模式在整合课程脑器质性精神障碍临床教学中的应用

3.1 组建神经科与精神科整合教学教师团队 为避免教学内容重复和教学资源浪费，组建整合教学团队，打破传统教学各科的分界。在介绍典型病例进行CBL结合PBL教学前，教师讲授基础理论知识，突出重点、难点，为病例讨论起承上启下的作用。

3.2 选取典型临床病例并提出问题 以精神症状首发的脑器质性精神障碍常常会被误诊、漏诊，因此，如何诊断及鉴别诊断是每个临床医师必须掌握的基本知识，也是八年制医学生在神经病学与精神病学教学中需要掌握的重点。八年制精神病学教材[7]中器质性精神障碍包括3个章节(脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍)，而脑器质性精神障碍又包括10个小节，内容丰富、难点多。我校仅安排了3个学时(135 min)，因此有必要将脑器质性精神障碍与神经病学部分课程进行整合，既能缩短教学时间，又能充分整合交叉点及难点，有效提高学习效率及诊治水平。首先，根据教学大纲从神经内科选择典型病例。以颅内感染所致精神障碍的患者为例，临床1/3的病毒性脑炎患者以精神障碍为首发症状，半数以上的可伴有不同程度的精神障碍。结核性脑膜炎所致精神障碍较多见于儿童和青年，以精神障碍首发的容易误诊。因此，带教老师分别选择以精神症状首发的颅内感染患者以及不以精神症状首发的颅内感染患者各1例，相互对比，有助于学生留下深刻印象，并锻炼临床思维模式及能力。

PBL教学模式根据教学内容中的重点、难点，由学生主动提问、寻找答案，激发自主学习的积极性、主动性。其教学目标是培养学生创新能力、独立思考能力、运用基础理论知识处理临床实际问题的能力[8]。PBL教学模式应用于医学领域，对于知识的巩固有良好效果[9]。对于脑器质性精神障碍的临床教学，问题涉及两个层次[10]：(1)第一层，基础临床知识，包括以神经解剖为基础的“定位诊断”，以神经疾病特点为基础的“定性诊断”；脑器质性精神障碍相关“常见综合征”。第一层问题通过相关教材学生可找到解释或部分答案，但内容抽象，多数记忆不深。(2)第二层，即在第一层问题的基础上提出更深、更具体的问题，采用“总论”(例如《国际疾病分类》第10版(ICD-10)脑器质性精神障碍相关“常见综合征”的诊断标准、筛查手段、鉴别诊断及治疗方法)与“分论”(如“阿尔茨海默病、血管性痴呆”等特征性临床病理改变、分子遗传学机制及研究进展)。这些问题需查阅文献、分析整理，通过独立思考获得恰当答案。

3.3 明确教学目标 查阅、整理临床病历资料，讨论与总结诊断脑器质性精神障碍需要神经科及精神科的基础知识和临床经验。尽管脑器质性精神障碍的病因有多种，但大多具有共同的临床特征。首先，总结并掌握疾病共同的临床特征；其次，掌握原发疾病的病因病理，确定原发疾病与精神障碍的关系，是互为因果关系还是并列关系；再次，学生结合临床病例，主动分析病例诊断中的核心关键点，查阅文献、指南，并组织小组式学习讨论[11]，教师从病因病理、发病机制、临床表现、辅助检查、鉴别诊断、治疗手段等方面归纳总结，培养学生临床诊疗过程中的整体观，形成临床思维模式，同时锻炼学生表达沟通能力，也避免了学生死记硬背的学习方式。

4 CBL结合PBL教学法在神经精神病学整合课程教学中的意义及前景

精神病学最初是与神经病学合并在一起的，20世纪中期，随着精神病学的成熟与发展，逐渐与神经病学分离。神经病学与精神病学是理论性及实践性较强的学科，又是联系最紧密的学科。而脑器质性精神障碍是两学科间交叉的难点内容，是临床医学八年制医学生必须要掌握的知识点。传统教学法，学生接受的各门知识是相对独立和单一的，且学生多死记硬背，缺乏学习的主动性。随着医学教育改革的深化，教学课程整合已逐步成为教育改革的热点和关键点[2]，采用CBL和PBL整合模式教学，可增强医学生基础理论知识的全面性和巩固性，提升学生独立分析、解决问题的临床实践能力。

CBL和PBL教学模式是“临床病例-问题式”教学法。通过选择典型病例，学生提出问题，分析、讨论并激发学习兴趣，加强了对基础理论知识的掌握和科学临床思维的培养。张顺聪等[12]报道采用CBL联合PBL教学法能有效提高学生对具体临床病例的分析和处理能力，对教学重点、难点有更深层的理解，能有效提高教学效果，值得推广。而且，已证实CBL和PBL教学模式具有显著的教学效果[13]。

许多科学家认为21世纪是“脑”的世纪，因此神经病学和精神病学的知识对于医学生而言显得越来越重要。应用CBL结合PBL教学模式，能使学生理论联系实际，显著提高临床实践能力，为培养高素质的八年制临床医学人才打下坚实的基础。

[1] 杨兴辰，许苹. 医学整合课程教学的应用与思考[J]. 解放军医院管理杂志, 2015, 22(2): 172-173.

[2] 曾静，易群，卿平，等. 在八年制医学教育中进行系统整合课程体系改革的初步探索及反馈[J]. 中国现代医学杂志, 2010, 20(22): 3516-3518,3520.

[3] Carder L, Willingham P, Bibb D. Case-based, problem-based learning：Information literacy for the real world[J]. Res Strategies,2001,18(3):181-190

[4] 王茵，赵宝珍，蔡珠虹，等. 案例式教学法在八年制医学生超声诊断教学中的应用[J]. 海军医学杂志, 2015, 36(4): 375-376. DOI:10.3969/j.issn.1009-0754.2015.04.036.

[5] 田金徽，罗小峰，李琳，等. PBL在循证医学教学中的应用研究[J]. 中国循证医学杂志, 2009, 9(4): 392-395. DOI:10.3969/j.issn.1672-2531.2009.04.006.

[6] 张谦，王嵘，张岩，等. 以问题为基础的学习在脑血管外科临床教学中的应用[J]. 中国卒中杂志, 2016, 11(1): 87-89. DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2016.01.015.

[7] 江开达.精神病学(全国高等学校教材)[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010：7.

[8] McKendree J. Experiences of problem-based learning in the UK[J]. Clin Teach, 2010, 7(4): 262-265. DOI:10.1111/j.1743-498X.2010.00385.x.

[9] Hartling L, Spooner C, Tjosvold L, et al. Problem-based learning in pre-clinical medical education: 22 years of outcome research[J]. Med Teach, 2010, 32(1): 28-35. DOI:10.3109/01421590903200789.

[10] 王志东，姬媛媛，王宝太，等. 应用全科医学理念开展老年外科PBL与CBL相结合的教学模式研究[J]. 中国医学教育技术, 2015, 29(4): 455-458.

[11] 李志梅，崔韬，张在强，等. 以问题为基础教学法在卒中后癫痫教学中的应用[J]. 中国卒中杂志, 2016, 11(3): 238-240. DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2016.03.015.

[12] 张顺聪，李永贤，莫凌，等. CBL联合PBL教学法在化脓性脊柱炎临床带教中的应用[J]. 中国中医药现代远程教育, 2016, 14(6): 33-35. DOI:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.016.

[13] Riquelme I, Velasco O. Physiotherapy students′ perceptions of competences obtained through PBL methodology[J]. Med Teach, 2011, 33(6): 506-507.

(本文编辑：林永丽)

2015年度第二军医大学教学研究与改革重点项目(JYB2015013)

200433 上海，第二军医大学附属长海医院神经内科

张社卿，电子信箱：sheqingzhang@126.com

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.033

2016-08-24)