老年萎缩性无牙☒下颌骨骨折的治疗现状
2017-02-28李明喆徐晓峰徐兵
李明喆 徐晓峰 徐兵
上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面科，上海市口腔医学重点实验室，上海 200011
老年萎缩性无牙☒下颌骨骨折的治疗现状
李明喆 徐晓峰 徐兵
上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面科，上海市口腔医学重点实验室，上海 200011
老年萎缩性无牙下颌骨骨折由于其解剖生理特点与一般成人有较大差别，在治疗上具有很大的特殊性。本文对老年萎缩性无牙下颌骨骨折的特点、治疗方式的选择和并发症的处理进行综述。
老年人； 萎缩性无牙； 下颌骨骨折
随着交通工具的大量普及、人民生活节奏的明显加快以及人口的加速老龄化，老年人颌骨骨折病例日益增多。老年萎缩性无牙下颌骨骨折由于其解剖生理特点，与一般成人的下颌骨骨折有较大差别，其治疗有很大的特殊性，若治疗方法不正确容易产生多种并发症。本文对老年萎缩性无牙下颌骨骨折的特点、治疗方式的选择和并发症的处理进行综述。
1 老年萎缩性无牙下颌骨骨折的特点
老年人退行性变在下颌骨通常表现为颌骨萎缩、牙列缺失、骨质质量下降、内源性血供减少等[1-3]。其血供及骨量减少、骨生成缓慢、骨质质量差以及骨折断端处骨横截面积小、骨连接面积小，均影响了骨折断端的愈合，使愈合时间延长，并导致并发症的出现[1]。因此老年萎缩性无牙下颌骨骨折在治疗上常常具有一定的难度，治疗原则至今仍无定论[3]。
下颌骨骨萎缩常倾向于发生在下颌骨体部[2]。Luhr等[4]通过下颌骨的高度来对下颌骨萎缩的程度进行分级：Ⅰ级，16～20 mm；Ⅱ级，11～15 mm；Ⅲ级，小于10 mm。
2 老年萎缩性无牙下颌骨骨折的治疗
2.1 治疗方式的选择与适应证
保守治疗一般适用于较为简单的单线性新鲜骨折，同时要求满足以下条件：1）可以局麻下进行骨折复位；2）可以通过余留的牙齿、现存的义齿，或者其他外固定装置获得稳定的咬合关系以进行颌间固定。若患者骨折为：1）多线性骨折或者粉碎性骨折，移位明显；2）已错位愈合并且有明显的功能障碍；3）缺失牙较多或是无牙颌，通过义齿难以获得稳定的固定等，则需要进行开放手术获得固定。
2.2 保守治疗
保守治疗的方法主要包括：1）利用手法复位，并使用Gunning夹板、现存的义齿结合颌间固定以及环下颌骨钢丝结扎来固定骨折断端；2）使用其他外固定装置进行固定；3）若患者合并全身系统性疾病，或者骨折断端移位不明显，有时甚至不进行任何干预措施[7-8]。
2.3 手术治疗
随着手术技术的进步，切开复位坚固内固定已经成为治疗老年萎缩性无牙下颌骨骨折的可靠方法。Franciosi等[1]回顾了18例老年萎缩性无牙下颌骨骨折病例，18例患者共有35处骨折，以下颌骨体部最多，除6处髁突骨折选择了保守治疗外，其他骨折均选择了切开复位内固定术，手术行骨折复位的满意率达到96.5%。De Feudis等[2]分析了15名老年萎缩性无牙下颌骨骨折的患者，其中8名患者接受了切开复位内固定的手术治疗，3名患者进行了骨移植，结果8名患者中的6名术后没有任何并发症，其中2名骨移植的患者发生了感染以及骨吸收，总体上的手术效果还是令人满意的。
目前常用的手术方式及接骨板类型主要为小型钛板固定和坚固重建板固定2种。
2.3.2 坚固重建板固定 目前多数学者[1-2,16-17]更倾向于使用承受应力更大的钛板进行固定，比如2.4 mm的重建板系统。国际内固定研究协会认为，局部稳定固定较全身使用抗生素能更有效地预防骨折感染，同时强调“骨质越弱，固定越强”，对该类骨折应采用应力承担（全负载）固定，即在使用2.4 mm重建板固定的同时，还应采用双侧骨皮质固定，每侧至少固定3颗螺钉。如果螺钉固定部位骨质结构不良，则推荐使用锁定螺钉[18]。为了保存萎缩下颌骨骨折断端的血供，有学者[19]认为应该尽可能地保存骨膜，并且于骨膜上进行钛板内固定。对于下颌骨萎缩严重的病例，应使用跨度较长的重建钛板固定，有时候骨折的区域因为骨高度不足无法固定钛钉，此时应使用长钛板跨越下颌骨高度足够的区域，如下颌骨颏部、下颌角或者下颌升支，确保钛钉固定位置的骨组织足够稳定[1,10]。合并粉碎性下颌骨骨折的患者为了保存萎缩下颌骨骨折断端的血供，有学者[10,19]认为应该于骨膜上甚至黏膜上进行钛板内固定。通常手术切口采用下颌下切口或者穿颈部入路的口外切口，口外切口作为Ⅰ类切口，减少了术后感染的可能，对于骨折线的暴露更完全，有利于体积相对较大的重建钛板的放入，并且更便于其在下颌骨下缘的固定[20]。一般在手术中同期植骨的情况比较少见[2,10]，其目的主要包括促进骨愈合、增强骨折断端骨稳定性、防止自发性骨折以及有利于后期修复，但其疗效与植骨的相关性有待证实。
除了传统的重建板以外，Hachleitner等[21]使用TFOBP钛板、de Oliveira Hdo等[22]使用pencil-bone钛板进行萎缩下颌骨骨折的固定取得了满意的效果。这两种钛板本质上仍是属于承受应力较大的钛板类型，但体积相对于重建板更小。
2.4 保守治疗与手术治疗的优缺点比较
保守治疗的优点是：1）操作简便；2）创伤小，避免了二次损伤；3）较好地保存了骨膜下的血供，有利于骨断端的愈合。其缺点是：1）骨折断端固位不稳定形成假性关节；2）复位不精确；3）颌间固定时间较长；4）无法早期开口训练而增加关节强直的风险。
与保守治疗相比，手术治疗的优点是：1）复位效果更佳；2）可以早期进行功能性锻炼；3）并发症的发病率更低。其缺点是：1）全麻手术的麻醉风险；2）植入物有排斥反应可能，需二次手术取出；3）手术会破坏颌骨的血供，增加骨萎缩及骨坏死的可能。
3 老年萎缩性无牙☒下颌骨骨折的并发症
3.1 骨愈合不佳及骨不连
3.2 感染及骨坏死
术区创口关闭不佳、创口污染未彻底清创、局部血供较差以及老年人常合并糖尿病等系统性疾病所造成的术后感染以及骨坏死也是较为常见的并发症[1-2,12,23]。为减少感染的发生，采用口外切口是有效的手段之一，同时术中注意保证足够的软组织覆盖[10]，术后使用足量抗生素，并且密切监控患者术后血糖[12]。
3.3 其他并发症
学者[1-2,19,22]报道了术后骨吸收、钛板松动、钛板外露以及神经损伤等并发症。主要的处理方法为对症治疗，必要时采用二期手术或再次手术。
4 总结
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（本文编辑 李彩）
Current therapy of atrophic edentulous mandibular fractures among elderly people
Li Mingzhe, Xu Xiaofeng, Xu Bing.
(Dept. of Oral and Cranio-maxillofacial Science, Shanghai Ninth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai Key Laboratory of Stomatology, Shanghai 200011, China)
Supported by: Key Biomedical Program of Science and Technology Commission of Shanghai (15411951300). Correspondence: Xu Bing, E-mail: bingxu568@hotmail.com.
The cases of mandible fractures among elderly people, especially those with atrophic mandibles, are increasing. Atrophic mandibular fractures among elderly people require specifc treatment because of the differences between the anatomicophysiologies of elderly people and those of normal adults. This paper serves as a literature review on the characteristics, selection of the treatment method, and complication of atrophic edentulous mandibular fractures among elderly people.
elderly people; atrophic edentulous; mandibular fracture
R 782.4
A
10.7518/hxkq.2017.04.017
2016-08-11；
2016-12-09
上海市科学技术委员会生物医药处重点项目（15411951-300）
李明喆，硕士，E-mail：2253462003@qq.com
徐兵，主任医师，硕士，E-mail：bingxu568@hotmail.com
