冯正权教授辨证论治晚期前列腺癌经验总结

翟 鑫 冯正权

（浙江中医药大学第二临床医学院·杭州 310053）

冯正权教授辨证论治晚期前列腺癌经验总结

翟 鑫 冯正权*

（浙江中医药大学第二临床医学院·杭州 310053）

冯正权教授认为，前列腺癌的根本病机为肾气亏虚，气血失和，阴阳失调，脏腑功能紊乱，血络受损，湿、毒、瘀互结下焦而成，为本虚标实之证，与肝脾肾三脏关系密切，主要从肝肾亏虚，脾肾两虚，肾虚瘀阻进行辨证论治，临证治疗注重补肝肾及抗肿瘤中药的应用，同时倡导情志对疾病的影响。

晚期前列腺癌 辨证论治 临证经验 冯正权

前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，在我国，近年来其发病率呈逐渐上升趋势[1]。早期症状隐匿，大部分患者确诊时已到晚期，失去手术根治时机。外科去势、放化疗及抗雄激素治疗是晚期前列腺癌的主要治疗模式。多种治疗手段虽然可以有效控制肿瘤病灶，延长患者生存期，但是其治疗的毒副反应严重影响患者的生活质量。而且几乎所有晚期前列腺癌经传统的抗雄激素治疗后，常转归为去势抵抗性前列腺癌，这类患者生存质量差，死亡率较高，对激素治疗无效，易发生骨转移[2]。因此，提高晚期前列腺癌患者的生活质量，延长生存时间，减弱对雄激素的抵抗作用已成为当务之急。冯师师从国家级名中医吴良村教授，在治疗晚期前列腺肿瘤的实践中积累了丰富的经验，从医二十四载，运用六味地黄汤加减治疗晚期前列腺癌，可明显推迟向激素非依赖阶段发展，改善抗雄激素治疗后的副反应，延缓疾病进展、使患者长期带瘤生存。笔者有幸跟随冯师临证学习，侍诊左右，现将冯师诊治经验总结如下。

1 病因病机

在传统的医学中虽无前列腺癌的病名，但根据其临床表现而言，类似于中医古籍中的“淋证”、“癃闭”、“尿血”、“虚劳”等范畴。冯师认为晚期前列腺癌形成的病因不外乎与饮食不节，情志不疏，体质虚弱等诸多因素相关。其根本病机为肾气亏虚，湿、毒、瘀互结下焦，导致膀胱气化不利。晚期前列腺癌属于慢性病，多见于中老年男性，其年事已高，下焦亏虚，天癸渐竭，肾气不足是老年男性的生理特征，正如《素问.上古天真论》中所述“男子五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发髻斑白；七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”。加之放化疗及内分泌治疗后使得肾之精气骤减，天癸枯竭, 冲任二脉空虚，邪毒乘虚而入致肾与膀胱气化不利，气血失和，阴阳失调，脏腑功能紊乱，血络受损，毒邪内结而成肿块。男子以肾为先天，前列腺位居下焦，为肾所主，肾为阴阳之本，五脏六腑之根。肾藏精，主生殖，合膀胱，司气化，开窍于前后二阴，肾之阴阳亏虚，导致机体脏腑功能失常，津液代谢失调，湿、毒、瘀内生，互结阴部而成。总之，前列腺癌是一种全身属虚、局部属实的疾病，是在内外因共同作用下形成的。总属病机正虚邪实，虚实夹杂，以虚为本，湿、毒、瘀为标。

2 辨证论治

目前中医药对于晚期前列腺癌辨证分型尚无统一的标准，况且许多医家观点不一。冯师结合自己多年临证经验，根据肾主生殖及开窍于前后二阴的理论，主张从肾论治，并以六味地黄汤基本方加减，临床辨证分为3型。

（1）肝肾亏虚证，主症见排尿困难，尿流变细，伴腰骶不适，下腹部疼痛，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烘热，口干咽燥，潮热盗汗，舌红少苔，脉沉细数。冯师认为素体虚弱，或年老体衰，或长期房劳过度而导致肝肾不足，正气亏虚，外邪乘虚而入，客邪溜滞不去，病邪久居而生瘤。故以滋补肝肾，解毒散结为治则，以六味地黄汤加枸杞子、旱莲草、女贞子、鳖甲、三叶青、南方红豆杉等补肾解毒之品。阴虚火旺者加知母、黄柏以滋养降火；肝肾亏虚，肝阳上亢者，加天麻、钩藤、石决明平肝潜阳；腰膝酸软甚者加杜仲、桑寄生补肝肾，强筋骨；痛甚者，加延胡索、乌药、三棱、莪术行气止痛；排尿困难者，可加车前子、金钱草、淡竹叶、滑石通利小便。

（2）脾肾两虚证，主症见神疲乏力，面色无华，形体消瘦，腰痛不适，小便不畅，不思饮食，舌质淡红，脉沉而细。冯师认为饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，肾为脾之母脏，日久及肾。另外经历了长期的内分泌抗雄治疗或者放化疗、手术等治疗后使脾胃之气更加虚弱，后天无力滋养先天而形成脾肾两虚证。以健脾补肾，利湿散结为主，用六味地黄汤加生晒参，炒白术，陈皮，厚朴，车前子，红景天等健脾化湿之品。小便不固者，加芡实、金樱子、桑螵蛸以固精止遗；食欲不振加焦山楂、焦神曲、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽健脾消食；汗出者，加麻黄根、浮小麦、龙骨、牡蛎收敛止汗；恶心呕吐者，加竹茹、姜半夏降逆止呕；大便溏泻者，加山药、炒薏苡仁、白扁豆除湿止泻。

（3）肾虚瘀阻证，主症见小便不畅，点滴而下，或时通不通，伴刺痛，会阴部疼痛，腰酸乏力，舌质紫黯有瘀斑，舌下脉络瘀阻，脉细涩。冯师认为，前列腺癌发展到晚期，必然久病入络、久病多瘀，肾虚日久，脉络失养，血行不畅而致血瘀。以补肾化瘀，清热解毒为治则，采用六味地黄汤加琥珀、三棱、莪术、水蛭、三七、南方红豆杉等化瘀解毒之品。若湿热下注者，加萹蓄、滑石、苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝利尿通淋；血尿者，加生地、大蓟、小蓟等凉血止血；骨转移疼痛加续断、骨碎补、秦艽之品。

3 临证治疗特色

3.1 重视肝肾同源法

中医学认为肝藏血，肾藏精，肝为水之子而肾为木之母；肾主骨生髓，髓生肝木，肝木滋养肾水，二者皆由水谷之精所化，且可以相互化生。若肝血不足，则精无以生，肾无所养，易形成水不涵木，肝肾亏虚，毒邪溜滞筋骨，肿瘤易发生骨转移。从经络上看，肝肾两经关系密切，正如《内经》上曰：“足少阴之脉，从肾上贯肝膈”，而肝经循股阴，环阴器。因此冯师认为肝肾不足是前列腺癌变及骨转移的基础，以滋补肝肾可延缓肿瘤的复发和转移，预防和降低骨相关事件的发生，旨在达到“正气内存，邪不可干”的作用。冯师每遇临证时，善用补肝肾之法治疗晚期前列腺恶性肿瘤，疗效颇佳。而六味地黄汤是祖国医学中一张“滋补肝肾”的代表方，出自于宋代钱乙所著的《小儿药证直诀》，由汉代医圣张仲景《金匮要略》中的肾气丸化裁而来[3]。由熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮六味中药组成，组方严谨，配伍得当，酸苦甘辛咸淡六味俱全。方中重用熟地滋阴补肾，填精益髓；山茱萸补养肝肾，并能涩精；山药补脾而益肾。三药相配，肝脾肾三阴并补，以补肾为主，此即所谓“三补”。泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，既助山药之健运，又助泽泻以泄肾浊；丹皮清泄相火，并制山茱萸之温涩，此即所谓“三泻”。六味合用，三补三泻，共奏补肝肾之功。由于前列腺癌是与雄激素因素相关所导致的疾病，考虑到温补肾阳的中药多有类似雄激素样作用，应尽量少用肉苁蓉、仙茅、仙灵脾、鹿茸等温热药。现代药理学研究发现，六味地黄汤主要通过提高免疫功能，增强抑癌基因表达，改善细胞间的物质、信息通道，防止致癌物所致突变和癌变，对增殖及转移影响，抑制血管生成等机制发挥抗肿瘤作用[4]。

3.2 扶正不忘祛毒邪

冯师认为，前列腺癌虽属局部病变，实则为全身性疾病的局部反应。正虚邪毒是晚期前列腺癌的基本特点，也是其发生的根本原因，多涉及肝、脾、肾三脏。正如张景岳所言：“脾肾不足及虚弱之人，多有积聚之病”，故冯师在扶正时尤其注重健脾补肾。脾胃为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，人体真阴真阳的源泉，恶性肿瘤是一种消耗性疾病，久之必伤脾肾，耗气伤阴。而健脾补肾可恢复脾胃功能、调节人体内分泌水平、促进骨髓造血，改善全身状况。冯师治疗晚期前列腺癌时在六味地黄汤的基础上常加用四君子汤健脾补气以达到脾肾双补，扶正抑瘤。冯师认为机体气血津液运行不畅，积而成块，遂生肿瘤，而且肿瘤的复发与转移与痰、毒、瘀相关。因此冯师常用补虚药时加用三叶青、南方红豆杉清热解毒，三棱、莪术活血化瘀，重楼、半枝莲祛除毒邪之品预防肿瘤细胞复发和转移。中药三叶青，归肺、肝、肾经，有清热解毒、祛风化痰、活血止痛之功效[5]。冯师前期经过大量实验表明，从三叶青中提取的黄酮能够诱导细胞凋亡，抑制肿瘤生生长，改善肿瘤微环境，逆转肿瘤免疫逃逸从而发挥抗肿瘤的作用[6-7]。南方红豆杉入肺、胃、大肠经，入药部分为枝和根，枝叶善于解毒散积、活络止痛，根善于利水消肿、化食驱虫[8]。有研究发现[9-10]从南方红豆杉内含有多种紫杉烷二萜类化合物具有抑制肿瘤细胞增殖，抗肿瘤浸润和转移，抑制肿瘤细胞诱导血管生成的作用。三叶青性平，味微苦，红豆杉性平，味甘，微苦，经云：苦者能泄能燥能坚，苦性清热，甘者能补能和能缓，两药皆有解毒散积之效，又可改善机体免疫功能，因此在临床上具有潜在的应用价值。三棱、莪术具有破血行气、消积止痛等功效，用于气血凝滞、经闭、产后淤血腹痛、饮食积滞、跌打损伤等病症。现代药理研究具有抗肿瘤、抑制血小板聚集、镇痛、护肝等作用。重楼别名蚤休、七叶一枝花、草河车，为百合科植物云南重楼或七叶一枝花的干燥根茎，味苦，微寒，有小毒，具有清热解毒，消肿止痛的功用，实验研究表明从重楼中提取的有效成分为总皂苷，具有抑菌抗炎、保护肾脏，通过抑制肿瘤细胞生长，诱导细胞凋亡，影响细胞周期发挥抗肿瘤作用[11]。现已被广泛用于治疗食道癌、喉癌 、直肠癌、肺癌、前列腺、宫颈癌、胃癌、肝癌等多种恶性肿瘤。

3.3 调神畅情贯全程

冯师还强调，晚期前列腺癌与人的情志活动有关，当属与肝失疏泄，气机不畅最为密切。正如《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”。他认为，在正气亏虚的情况下，肝气不疏多累及脏腑，扰及气血，致气郁、气滞、血瘀、痰凝毒结下焦，可加重病情，影响疗效。而医者可通过自己的言行影响患者的认知、情感和行为等以达到治疗目的，情志活动与人体气机关系密切，它既可以引起疾病，也可以治疗疾病，利用情志活动的改变以影响气血活动，进而治愈疾病，这是情志治病的基础。冯师在治疗每一位癌症患者时都要详细询问病史、指出疾病危害，引起病人的注意，使病人对疾病有正确的认识和态度。同时耐心解决各种疑问，对患者采取劝慰诱导、以解除病人的思想顾虑，提高其战胜疾病的信心，并使之主动积极地配合医生进行治疗，从而促进身心的康复。因此冯师在治疗晚期前列腺癌时，注重全程舒畅情志，关注患者的情绪和心理变化。临床用药时强调要疏肝、养肝和柔肝，切记伐肝，常用香附、玫瑰花、香橼、绿萼梅以疏肝调气机，熟地、枸杞子、鳖甲等药以养肝滋肾水，提高治疗效果。

4 案例举隅

患者，男性，吕某，78岁，2011年因血尿就诊，查CEA6.14ng/ml，PSA＞100ng/ml，行膀胱镜检查：病理活检示前列腺癌伴膀胱转移，予康士德及诺得雷内分泌治疗，疾病控制尚可，后于2015年2月患者再次出现血尿，并PSA进行性升高，考虑前列腺癌进展，遂予阿比特及泼尼松治疗，同时辅助以中药治疗。刻下症：腰骶不适，五心烘热，口干咽燥，潮热盗汗，夜寐差，舌红少苔，脉沉细数。冯师认为患者为老年男性，肝肾日渐亏虚，化热伤津，四诊合参，中医辨证为肝肾亏虚，阴虚火旺之证，治宜滋补肝肾，凉血解毒，以六味地黄汤加减，具体方药如下：熟地15g，山茱萸12g，山药30g，茯苓9g，泽泻6g，丹皮6g，枸杞子12g，旱莲草12g，女贞子12g，知母12g，黄柏9g，生地15g，白茅根30g，仙鹤草30g，大蓟15g，三叶青12g。14剂，水煎服，日服一剂，分两次温服，同时继续内分泌治疗。

二诊（2015年03月03日）：患者自诉血尿明显减少，伴腰骶隐痛明显，食欲欠佳，舌红少苔，脉细，上方加杜仲15g、桑寄生12g，补肝肾，强筋骨，鸡内金、炒谷芽各12g，以健脾消食。继服14剂。

三诊：（2015年03月18日）未见肉眼血尿，时有小便不利，上方减大蓟、白茅根加车前子12g，（包煎）桑螵蛸12g，琥珀3g，以固精止遗，活血通络。14剂后患者腰骶隐痛及小便不利完全好转，复查CEA2.78ng/ml，PSA＜4ng/ml；尿常规示：隐血阴性。患者诸症改善，至今仍继续门诊口服中药治疗，病情稳定，生活质量良好，无明显不适。

结语：目前晚期前列腺癌仍以内分泌治疗为主，中医中药在前列腺癌的治疗中尚无明显突破，但中医药在降低雄激素剥夺疗法所带来的乏力、潮热、骨质疏松等副作用方面有明显的优势和疗效。冯师在辨证与辨病相结合的原则下，抓住病机，灵活运用六味地黄汤治疗晚期前列腺癌，发挥了减毒增效的作用，均取得了满意的疗效。

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* 通讯作者：浙江省立同德医院·杭州 310012