加味六味地黄汤化裁治疗“渐冻症”一例

吴 玲 全毅红

（湖北中医药大学·430061）

加味六味地黄汤化裁治疗“渐冻症”一例

吴 玲 全毅红*

（湖北中医药大学·430061）

渐冻症又称肌萎缩侧索硬化症，是一种神经元病，目前缺乏良好的治疗方法，全毅红教授采用加味六味地黄汤化裁治疗渐冻症1例，其在改善患者的生活质量方面有较好的疗效。

渐冻症 六味地黄汤 肝肾亏虚

渐冻症即肌萎缩侧索硬化(ALS)，是一种不可逆的致死性运动神经病，病变主要在脑干、脊髓前角和额叶的皮质运动神经元[1]。患病早期以四肢肌肉无力、腘动、容易疲劳等症状为主，渐渐进展为全身肌肉萎缩和吞咽困难，最后产生呼吸衰竭而亡[2]。该病因症情复杂故早期诊断较难，后期诊断主要依靠其临床表现和相应的辅助检查如：肌电图、MRI和经腰穿检测脑脊液中氨基酸的含量、肌肉活检等，该病预后欠佳，世界医学界俗称其为“超级癌症”，多见于中老年人,青少年少见,并且有有家族性倾向[3]。目前其病因及发病机制尚不清楚，而医学界对于该疾病也没有十分有效的治疗，目前西医主要以兴奋性氨基酸拮抗剂、抗氧化剂、神经营养、免疫治疗改善患者的临床症状为主，在治疗ALS中，目前获得美国FDA通过批准用药为利普唑--抗兴奋性氨基酸毒物的药物，该药是一种谷氨酸的拮抗剂，可减少谷氨酸引起的细胞激活毒性［4］。采用利鲁唑治疗ALS，在一定程度上能够缓解患者的症状，使患者的生存期延长，但是不能使患者的肌力好转[5],并且因其价格昂贵，很多患者无法承担长期使用此药。 患者除ALS典型临床症状之外，还有多汗、纳差、失眠等非典型临床症状的存在，导师全毅红教授门诊治疗渐冻症1例，在改善患者的生活质量方面有良好的效果，现介绍如下。

患者，女，陈某，52岁，因“进行性上肢乏力伴肌肉萎缩1年，加重3天”就诊症见：1年前无明显诱因出现上肢乏力，并进行性加重，伴有肌肉萎缩，口角大量流涎，言语欠清晰，尚可正常缓慢沟通，于外院就诊诊断为ALS，经营养神经和抗氧化剂治疗后，症状稍好转。近3天，患者上肢乏力症状加重，易出汗，精神、睡眠欠佳，纳差，大小便正常，舌红苔厚腻，边有齿痕，脉细弱。查体:构音障碍,言语含糊,咽反射存在,可见上肢肌束震颤,双上肢近段肌力接近Ⅴ级,远端肌力Ⅳ级,下肢肌力Ⅴ级,四肢肌张力正常,深浅感觉正常,双下肢无水肿。既往有ALS病史，甲状腺结节病史。西医诊断：肌萎缩侧索硬化症，中医诊断：痿痹症，辨证为脾肾亏虚证，治疗给予六味地黄丸合丹参饮加减以健脾益肾为主，兼以活血通络。方为:黄芪60g，党参15g，五味子10g，丹参15g，当归15g，白芍10g，熟地15g，酸枣仁20g，山茱萸20g，山药20g，丹皮 10g，泽泻10g，茯苓20g，炙甘草10g，厚朴10g，枳壳15g，香附20g，木香10g，杜仲10g，川牛膝15g，麦冬10g，鸡血藤15g，炒二芽各20g，鸡内金15g，共10剂，水煎服，2次/日，饭后1h服用。二诊：患者诉食欲稍好转，口角流涎症状稍缓解，精神可，偶有反酸，上肢仍有乏力，睡眠差，大小便正常，言语欠清晰，能与人交流，舌红，苔薄白，边有齿痕，脉细弦。治疗：在二诊的基础上去炒二芽，加上煅瓦楞子15g，海螵蛸15g，树舌20g，共10剂，按前服用。

三诊：患者反酸症状较前好转，口角流涎较前好转，但仍易出汗，活动后明显，睡眠、食欲可，大小便正常，舌红，苔白，在一诊的基础上去炒二芽，加入防风10g，白术10g，共10剂，按前法服用。

四诊：患者出汗症状也好转，嘱其按三诊方继续服用2月。后随访半年，患者的乏力、食欲临床症状均好转，其生活质量也有所提高。

按：该患者西医诊断为ALS，中医无此病名，其病位在肌肉筋骨，根据其乏力、肌肉萎缩和多汗的临床表现，将其归属于“痿痹症”、“虚劳”、“汗症”范畴。中医认为ALS多虚实夹杂，发病当责之肝脾肾。肾为先天之本，肾精是人体生长、发育和生殖的基本物质，为人体生命之本。 如《灵枢·经脉》云“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道乃通，血气乃行”。肾藏精主骨生髓，而精血同源，血虚则不能灌溉四肢，精虚则不能营养筋骨，而成四肢痿废、言语不利。肝藏血主筋，肝血不足，血不养筋，则四肢筋脉瘈瘲不用，而脾胃为后天之本，气血生化之源，脾在体合肉主四肢，气血津液不足则筋脉肌肉无以濡养，病损久之则会出现四肢萎废难用；另肝肾同源,精血不足则出现无力滋养肝脏，导致阴虚阳亢无制而见肌肉颤动;另肺肾气虚，肺主气,肾为气之根,脾土亏损则肺金失养,肾气不得充养而气机不能鼓动声门而见言语不清，最终形成多为痰涎、瘀血等病理产物，而出现痰涎不止、精神不佳。脾虚日久损伤脾阳，土不生金，肺气虚，肺主气和皮毛，肺卫之气不足，肌肉疏松，肺气卫外失顾，玄府不藏，则易汗出，综上，本病以肝脾肺肾亏虚为本,痰阻、血淤、气滞为标[6]。治疗的基本原则基本应以扶助正气为要。具体主以补肾健脾疏肝，填精益髓，辅以活血化瘀通络，温补阳气。方用六味地黄丸和丹参饮加减，六味地黄丸中熟地黄为君药，滋阴补肾，填精益髓; 山茱萸养肝涩精，取肝、肾同源之意; 山药补脾固精，共为臣药，三药配合，肾、脾、肝三阴并补，称为“三补”，泽泻清泻肾火，并防熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，以助山药之健运，丹皮清泄肝火，并制山萸肉之温，共为经使药，谓之三泻。六药合用，补中有泻，寓泻于补，相辅相成，补大于泻，共凑滋补肝肾之效。 丹参具有活血化瘀，行气止痛，滋补肝肾，厚朴、枳壳、香附、木香疏肝解郁，行气止痛，气行则血行。在六味地黄丸基础上重用黄芪，《本草纲目》将黄芪推为上品.称其味“甘,微温,无毒”,主治“痈疽久败疮,补虚,助气壮筋骨,长肉补血”，张元素认为黄芪味甘性温纯阳,具有补诸虚不足;益元气；壮脾胃；长肌肉；排脓止痛,活血生血,内托阳疽,为疮家圣药等作用，现代中药学认为黄芪具有补气生阳,益卫固表,脱毒生肌,利水退肿的功效，重用黄芪补肺脾肾之气，扶正气，大补元气，党参具有健脾益肺，养血生津，黄芪党参合用加强补中益气，扶正固表的功能，五味子、炒二芽、鸡内金健胃消食，党参、麦冬、五味子三药合用取生脉饮之意，补肺清心，气充则脉复，方中杜仲、川牛膝滋补肝肾、强筋健骨，白芍味酸入肝经，善养血滋肝，乃补血养血之良药，当归味甘性温入肝脾心经，补血养血，乃补血之圣药，当归味辛具有活血之功能，当归、白芍补血养血活血，使补而不滞，全方共凑补脾肾，填精益髓，健脾疏肝，活血通络止痛之效；全方消补兼施，补行兼用，体现了气为血之帅，气行则血行的理念；二诊时患者反酸不适，睡眠差、四肢仍有乏力不适、舌淡，舌边有齿痕，脉细，加用煅瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；树舌属于灵芝属，又叫平盖灵芝或扁平灵芝，树舌性平微苦，具有补气、开郁利膈、清热、消积、止痛、化痰作用，现代研究表明树舌含有多糖、甾体化合物、三萜、脂类氨基酸、蛋白质、生物碱等化学成分，具有调节免疫系统、抗肿瘤、抗炎等作用，在临床应用上，可用于治疗胃痛、十二指肠溃疡、胃酸过多等疾病[7]。三诊患者的出汗症状明显，加用防风、白术，取玉屏风之意，白术益气健脾，培土生金，与芪、术合用既可补脾助运，又能补肺实表，共凑补虚顾表止汗。另外，现代药理学研究表明，六味地黄汤具有增强免疫、清除氧自由基的功能[8]，丹参、木香可以保护胃黏膜，抑酸止痛以助胃溃疡的恢复[9-10]，黄芪对多种自由基有良好清除作用，对抗脑缺血再灌注损伤，并有抗凋亡、抗炎、扩张血管、改善血行的作用功效[11]，另外丹参、当归、鸡血藤等活血化瘀药物可抗血小板聚集，降低血液黏稠度，扩张血管，能有效地清除自由基，抗氧化，抗血栓形成，改善微循环[12］。除此之外，ALS患者因其病情复杂严重，常有焦虑不安症状，故在中药调补的同时，全老师强调治病“三分靠药补，七分靠自己”，嘱患者在服药之外还要有良好的饮食习惯及舒畅的心情，功助疾病的治疗，延缓病情进展，提高生活质量。

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* 通讯作者：武汉市中心医院·430061