快速康复外科理念在腹腔镜下前列腺癌根治术围术期临床护理中的应用

张颖 江静霞 梁辉

(南方医科大学附属深圳市龙华区人民医院泌尿外科,广东 深圳 518109)



快速康复外科理念在腹腔镜下前列腺癌根治术围术期临床护理中的应用

张颖 江静霞 梁辉

(南方医科大学附属深圳市龙华区人民医院泌尿外科,广东 深圳 518109)

目的 探讨快速康复外科理念在腹腔镜下前列腺癌根治术围术期中的应用。方法 对本院75例全身麻醉行腹腔镜下前列腺癌根治术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨快速康复外科理念(包括心理干预、病情观察、早期康复治疗、并发症的观察和护理以及从住院期间一直延伸至院外有计划、有步骤的康复训练及指导)在围术期护理中的应用。结果 75例患者手术及护理均获成功，术后无肠道并发症，术后48～72 h拔除引流管，平均7 d拔除尿管。术后住院时间为7～8 d，术后随访持续12个月，50例患者拔除尿管后即恢复正常尿控，22例术后3个月内恢复尿控，3例术后3～12个月内恢复尿控。结论 快速康复理念的应用有助于腹腔镜下前列腺癌根治术手术顺利进行以及患者的快速康复，值得在泌尿外科临床护理中推广应用。

术后快速康复； 临床路径； 腹腔镜； 前列腺癌根治术； 围术期护理

Postoperative rapid rehabilitation; Clinical pathway; Laparoscopy; Radical prostatectomy; Peri-operative period

快速康复外科理念(Fast track surgery principles，FTS)是将围术期有循证医学证据的措施整合在一起，将麻醉、护理和外科等学科的最新研究证据完美结合的一种新的护理理念，以有效缓解手术创伤、应激反应，促进器官功能早期恢复，从而减少术后并发症、缩短住院时间，达到患者快速康复的目的[1-2]。其护理内容概括为术前患者教育，有效的麻醉、止痛及精确的外科手术和术后早期康复治疗三个阶段[1-3]。该方法已在部分外科手术围术期临床护理中得到成功应用，但在腹腔镜下前列腺癌根治术(Laparoscopic radical prostatectomy,LRP)围术期的临床护理中的应用及效果鲜有报道。本项研究回顾性分析了我院75例接受快速康复理念护理的LRP患者的资料，现将护理过程以及护理效果和心得体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2015年6月-2016年6月接受LRP治疗的前列腺患者75例，年龄分布在59～74岁之间，平均年龄(70.3±3.4)岁；前列腺体积分布为(32.4～58.7)mL，平均体积(46.7±7.8)mL。临床分期：T1cN0M0期14例，T2bN0M0期30例，T2cN0M0 21期例以及T2cN0M1 10例。

1.2 方法 患者气管内插管全身麻醉，取头低足高位倾斜20°～30°。75例患者均采用LRP治疗并且手术均获得成功，手术时间为70～125 min，术后均无肠道并发症。

1.3 结果 29例患者均于术后当晚通气，46例患者术后第1 d通气，所有患者均于术后第1d下床活动，术后48～72 h拔除引流管，平均7 d拔除尿管。术后平均住院时间为7～8 d，其中9例患者于术后5 d带尿管出院后回当地医院继续抗感染治疗。出院随访3～12月，所有患者均生存良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前心理护理 心理护理是FTS中的一个重要组成部分。一方面，护理人员要及时了解不同患者不同的心理状态以及心理需求，针对具体病情，做出耐心、细致的解释安慰工作，让患者了解前列腺癌相关知识及手术方式，了解手术前如何进行准备、术后如何配合以及预计出院时间，充分缓解患者的焦虑、紧张情绪，减轻生理应激反应，使患者平稳度过围术期。另一方面，护理人员应积极鼓励患者家属共同参与对患者的心理护理，充分调动患者的社会支持体系，调动患者自身潜能，从而使患者以良好的精神状态迎接手术。

2.1.2 术前准备 根据手术要求，护理人员要及时完成常规肠道准备工作，要求接受LRP患者术前2 d口服奥硝唑及喹诺酮类抗生素，术前1 d进食流质饮食，并于术前晚20∶00后禁食，22∶00后禁水；术前晚及手术当天早晨各灌肠1次或根据患者病情进行术前清洁灌肠。选择氩氦刀冷冻治疗的患者仅需术前6 h禁食，2 h禁水，术晨灌肠1次，术前30 min给予抗生素静脉输液治疗。另外，为减少手术区域的致病菌，护理人员应于术晨进行会阴部备皮后用0.5%醋酸洗必泰清洗会阴部皮肤。

2.2 FTS术后护理

2.2.1 一般护理 (1)注意患者生命体征和术后不良反应的监测。术后常规使用静脉镇痛泵，护理人员应每天评估患者疼痛情况，并决定停止使用时间。(2)指导患者术后早期离床活动。护理人员应向患者讲解早期下床活动的重要性和必要性，术后麻醉清醒即可在床上适当活动，如做屈膝抬臀运动和踝泵运动，可有效促进肠蠕动防止肠粘连、肠梗阻的发生，同时还可减少肺部并发症的发生。(3)指导患者及时恢复进水和进食。患者术后听诊有肠鸣音即可进少量流质饮食，如米汤等，待患者肛门通气、肠道功能恢复后可进易消化的半流质饮食，循序渐进过渡到普食。注意避免动物脂肪、红色肉类高脂饮食。坚持低脂肪饮食，多食谷物、豆类、蔬菜、水果等食物，保持大便通畅，预防便秘。(4)护理工作应限制液体输入量。研究表明，减少液体输入量可减轻组织水肿，有利于肠胃恢复，缩短术后住院时间。因此，患者维持在生命体征正常的情况下，应限制患者术后液体的输入。术后当天输入液体1.5～2.0 L，以后随饮食量的增加，液体输入量逐渐递减。

2.2.2 FTS管道的护理 做好术后管道护理是FTS理念的基本要求之一。首先，要妥善固定好耻骨引流管，防止扭曲及打折，保持引流管引流通畅，LRP治疗3 d即可拔除耻骨引流管以减轻对患者的刺激，有利于术后快速康复。另外，患者尿管保留至少1周，以防止组织脱落及尿潴留。护理人员应每天护理患者会阴部2次，使用抗菌喷雾辅料外喷尿道口及外阴，鼓励患者每日饮水1 500～2 000 mL，以达到稀释尿液、冲洗尿路的目的。在拔除尿管前1 d护理人员应指导患者进行夹管训练，避免拔管后排尿困难，在拔管后要指导患者及时排尿，避免膀胱过度充盈，注意观察患者有无尿失禁、尿潴留和尿路刺激症状。

2.2.3 并发症的观察和护理

2.2.3.1 术后出血 术后24～48 h是易发生术后出血的阶段，护理人员应密切观察引流管引流液的颜色、性状及量。若连续2 h引流量超过100 mL/h或持续引流出鲜红色液体，或伴有心率增快、血压下降时应立即报告医生，配合医生进行对症处理。

2.2.3.2 直肠损伤 直肠损伤是LRP治疗过程中较为严重的并发症。护理人员应严密观察患者病情变化，积极配合医生处理，可以通过留置肛管、肠道休息进行保守治疗，指导患者禁食、给予静脉补液等，一般5 d左右拔除肛管。

2.2.3.3 尿失禁 尿失禁是LRP治疗后最常见的并发症，可能的原因包括手术过程中盆底肌热损伤、尿道膜部括约肌损伤、膀胱颈过大或血管神经束损伤等[6]。尿失禁对患者的生活质量影响很大，因此护理工作尤为重要。FTS针对尿失禁患者的护理措施主要有心理护理、排尿反射训练、行为疗法等。(1)心理护理:护理人员要多与患者及家属沟通，充分告知尿失禁是前列腺癌根治术后最常见的并发症而且多为暂时性的，绝大部分患者经过功能锻炼可以逐步恢复控尿能力，解除其紧张、恐惧心理，同时注意保护患者个人隐私。与患者一起制定康复训练计划，对出院患者进行电话随访，了解患者心理状态、康复训练情况，并及时给予指导。(2)在拔管前1 d指导排尿反射训练，间歇性夹闭尿管，2～3 h开放1次，指导患者进行排尿动作，护理人员协助缓慢放尿。(3)采用盆底肌训练法[7]指导患者平卧或站立时有意识地收缩盆底肌，20～30次为1组，每次3～5 s，每日3组，6周为1个疗程。已痊愈的患者应再巩固1个疗程。另外，指导患者注意膀胱锻炼，定时排尿，训练患者逐步延长排尿间隔时间为2～3 h一次。指导患者保证液体摄入，讲述水分刺激排尿反射的必要性，解除患者思想顾虑，积极增加液体摄入量，保证每日在2 000～3 000 mL。建立排尿日记，记录每日饮水量及排尿间隔时间、每次排尿量、每日排尿次数，4～6周为1个疗程，养成排尿意识和习惯以改善膀胱的自主排尿功能。

2.3 建立出院跟踪随访机制 FTS理念强调患者出院后应有良好的联系机制，有任何不适可以及时联系到主管医生或护士给与及时治疗，因此护理人员应建立完善的跟踪随访机制。

3 讨论

FTS也称术后促进康复计划(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS),是由丹麦胃肠外科学家Kehlet于1997年首先提出[8]，认为手术创伤所引起的应激反应是延缓术后恢复甚至导致并发症的主要原因，而这种应激反应无法仅通过一种外科技术或药物能够消除，需要将多种治疗和护理措施相结合，达到减少创伤、促进康复、降低术后并发症和总体治疗费用的目的[8]。目前，FTS方案在胃肠外科等领域已经得到了成功应用[8-9]。本研究发现，通过施行FTS理念进行LRP围术期的护理取得了满意的效果，可明显减少术后并发症、缩短住院时间，达到患者快速康复，提高护理质量及患者满意度，值得进一步推广应用。但另一方面，快速康复理念的施行也对临床护理工作提出了更新更高的要求，护理人员要不断加强专业知识及新技术、新理念的学习和总结，更好地应用于临床护理工作。

[1] Wilmore D W，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery [J].BMJ,2001，322(7284):473-476.

[2] Bardram L.Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia,and early oral nutrition and mobilisation [J].Lancet,1995，345(8952):763-764.

[3] 江志伟,李宁,黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007,27(2):131-133．

[6] Holte K,Foss N B,Andersen J,et al.Liberal or restrictive fluid administrationin fast-track colonic surgery:A randomized，double blind study [J].Br J Anaesth,2007,99(4) :500-508．

[7] Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation [J].Br J Anaesth,1997,78(5):606-617.

[8] 谢丽娟,韩伟.健康教育路径在结肠癌根治术患者快速康复的研究 [J].中国美容医学,2012,21(11) :277-278．

[9] Chestovich P J,Lin A Y,Yoo J.Fast-track pathways in colorectal surgery [J].Surgical Clin North America,2013,93(1):21-32.

广东省深圳市知识创新计划项目(JCYJ20150402144905865)

张颖(1982-)，女，广东深圳，本科，主管护师，护士长，从事护理管理工作

梁辉，E-mail：dr.1ianghui@aliyun.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.019

2017-04-06)