常规低位断扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸的应用体会

方卫红 管福顺 赵献军 侯建国 连永丰 武亚磊 石力伟

(林州市肿瘤医院 胸外二科 河南 安阳 456550)

常规低位断扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸的应用体会

方卫红 管福顺 赵献军 侯建国 连永丰 武亚磊 石力伟

(林州市肿瘤医院 胸外二科 河南 安阳 456550)

目的 总结分析常规低位断扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸的应用体会。方法 选取2001年4月至2016年9月林州市肿瘤医院胸外二科行食管癌切除术的患者2 554例，均于术中常规低位断扎胸导管，统计患者术后乳糜胸的发生率及预后情况。结果 2 554例患者中，术后并发乳糜胸的有6例，发生率为0.23%，术后每24 h胸腔引流液平均500～1 800 ml，经保守治疗后痊愈者3例，行二次开胸手术治愈者3例。结论 食管癌术应用中常规低位断扎胸导管，操作简便，效果确切，能降低术后乳糜胸的发生率，值得临床推广应用。

食管癌切除术；断扎胸导管；乳糜胸

乳糜胸是食管癌术后的一种严重并发症，主要由胸导管及其分支损伤造成乳糜液外漏，积聚于胸膜腔内而引起，发生率低，死亡率高[1]。乳糜胸可继发营养不良、免疫缺陷等疾病，对患者术后的康复进程造成严重影响，延长其住院时间，增加经济负担，影响生活质量，因此，预防食管癌术后乳糜胸对促进患者术后早期康复、改善预后至关重要[2-3]。目前，临床尚无统一标准的有效方法可完全避免乳糜胸的发生。本文回顾性分析林州市肿瘤医院胸外二科行食管癌切除术的患者2 554例的临床资料，旨在探讨常规低位断扎胸导管预防术后乳糜胸在食管癌术中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 总结2001年4月至2016年9月林州市肿瘤医院胸外二科2 554例食管癌手术患者，其中男1 815例，女739例；年龄34～82岁，平均(56.48±14.69)岁；肿瘤分期：0期211例，Ⅰ期217例，Ⅱ期804例，Ⅲ期1 269例，Ⅳ期53例；其中颈段42例，胸上段368例，胸中段1279例，胸下段865例；手术切口：左后外开胸一切口851例，左后外开胸、颈部二切口1 630例，右后外开胸、开腹二切口9例，右后外开胸、开腹、左颈三切口64例。本研究经林州市肿瘤医院伦理协会审核同意。

1.2 手术方法 2 554例食管癌患者术中均常规低位断扎胸导管，具体如下。左侧或右侧开胸，食管、胃常规游离成功后，在颈部吻合或主动脉弓上吻合前准备结扎胸导管。可用甲状腺拉钩向后牵拉降主动脉，直视下于膈肌上3～5 cm位置或第8～9胸椎前，在奇静脉与降主动脉、椎体之间，用扁桃钳仔细分离解剖三者间的疏松结缔组织，将束状组织整束挑起并剪断，查看胸导管断端，可有清亮或浑浊液体流出，即证实为准确的胸导管，将剪断的胸导管连同周围束状组织的上下断端钳夹，用10号丝线予以结扎，打结要力度均匀、松紧适宜，避免过度用力切割胸导管。结扎完毕后检查是否仍有乳糜液流出。

2 结果

2 554例患者在食管癌切除术中均常规低位断扎胸导管，术后并发乳糜胸6例，发生率为0.23%，术后每24 h胸腔引流液平均为500～1 800 ml，其中3例引流液每24 h在500 ml左右，经保守治疗后痊愈，另外3例引流液每24 h均在1 000 ml以上，行原切口二次开胸手术治疗，术中所见均为胸导管分支漏，仔细缝扎或结扎渗漏处，术后给予抗生素，均痊愈出院。

3 讨论

胸导管长约30～40 cm，是收集淋巴液进入淋巴循环的关键器官，也是全身最大的淋巴管，发挥着重要的生理功能。由于食管与胸导管在解剖结构上属毗邻关系，故行食管癌手术时易损伤胸导管，引发乳糜胸。乳糜胸是食管癌手术常见的并发症之一，乳糜液中包含电解质、水分、脂溶性维生素、脂肪、蛋白质等，含有大量淋巴细胞(其中约90%为T细胞)，大量丢失后患者可出现代谢紊乱、营养不良、免疫缺陷、多器官功能衰竭，严重影响其身心健康。此外，若大量乳糜液积存于胸腔，可压迫肺组织，导致纵隔移位、肺活量下降，引发呼吸循环功能障碍，此外，手术创伤及术后禁水禁食，易导致患者死亡[4-5]。因此，降低食管癌术后乳糜胸发生率对保证手术治疗效果、促进术后康复及改善预后至关重要。

目前，预防性结扎胸导管是临床预防食管癌术后乳糜胸的重要手段之一，但常规预防性结扎胸导管易受手术体位、肥胖体质、解剖变异等因素影响，导致术中结扎不确切或根本没有结扎住胸导管，术后引流液较多出现乳糜胸，发生率约为2%～3%[6-7]。本研究结果显示，2 554例食管癌手术常规行低位断扎胸导管，术后有6例并发乳糜胸，发生率仅为0.23%，低于文献报道的乳糜胸发生率，该方法能有效预防食管癌术后乳糜胸。在常规结扎胸导管的部位剪开，能清楚地看到乳糜液流出，再将胸导管两断端连同周围束状组织一同结扎，直观且简便，有效避免了常规结扎法受多种其他因素影响而造成的结扎不确切。本研究结果显示，常规低位断扎胸导管并不能完全避免术后乳糜胸的发生，本研究中二次开胸手术治疗的患者有3例，在远离断扎胸导管主干处存在较小侧支或分支裂口漏出乳糜液，形成乳糜胸。分析其可能的原因在于胸导管断扎处理时，术中出血导致术野模糊，加之术前禁食患者乳糜液清亮而未发现胸导管侧支及破损分支所致。因此，在胸导管断扎处理时，应及时清理术中出血，保证术野清晰，确保胸导管断扎准确无误，尽可能发现胸导管侧支损伤处，一并处理，降低术后乳糜胸的发生率。此外，二次开胸术中为便于寻找乳糜液渗漏处，可于二次开胸术前1 h或0.5 h给患者鼻饲牛奶300 ml，术中乳糜液即可成为乳白色，以便术中确认漏口，准确缝扎。

综上所述，食管癌术应用中常规低位断扎胸导管，操作简便，效果确切，能降低术后乳糜胸发生率，值得临床推广应用。

[1] 郑春鹏,傅俊惠,吴智勇,等.橄榄油标记胸导管预防腔镜下食管癌根治术后乳糜胸的发生[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(9):936-937.

[2] 姬宇宙,薛霞,王天霞.结扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸的临床研究[J].中国临床研究,2014,27(7):822-823.

[3] 黄楚坚,李桦,陈于平.老年食管癌患者外科治疗的临床特征及预后因素[J].中国老年学杂志,2016,36(19):4784-4787.

[4] 罗经文,罗红鹤,古琳,等.注射用生长抑素治疗双侧胸导管结扎术失败的乳糜胸1例[J].广东医学,2015,36(4):556.

[5] 陈海为,郑轶峰,谭群友,等.胸腔镜经闭式引流管口行胸导管结扎治疗肺术后乳糜胸1例[J].第三军医大学学报,2015,37(3):210.

[6] 金平芳.食管癌术后并发乳糜胸的护理[J].护士进修杂志,2014,29(8):716-717.

[7] 林一丹,刘先,寇瑛琍,等.预防食管癌术后乳糜胸的新策略初探——判别性胸导管结扎的临床研究[J].四川大学学报(医学版),2014,45(5):842-843.

R 735.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.035

2016-11-19)