对“无痰不作眩”的认识

2017-02-28郑彩慧王保和

环球中医药 2017年11期

关键词：瘀血证型高血压病

郑彩慧王保和

·学术论坛·

对“无痰不作眩”的认识

郑彩慧王保和

本文主要从导致高血压的重要因素和病理产物“痰”入手，以梳理““无痰不作眩”的源流和痰病致眩的特点为手段，阐述痰在原发性高血压病发生、发展中的重要性，从理论的角度探讨了痰与高血压的相关性。

痰；眩晕；高血压病；理论研究

中医学中无高血压病的病名，属于“眩晕”的范畴，《丹溪心法》认为“无痰不作眩”，强调痰在高血压发病机制中的重要作用，是高血压病发生、发展的重要机制之一[1]。

1 “无痰不作眩”源流

痰能致眩这一观点，首见于《伤寒杂病论》。东汉·张仲景从病因病机、治法方药对痰饮致眩进行详细的论述“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”，提出“病痰饮者，当以温药和之”，创制了苓桂术甘汤、五苓散、泽泻汤等多首方剂，开创因痰致眩之先河。后世医家在仲景“痰能致眩”的基础上，对其病机进行了诸多阐发：隋·巢元方《诸病源候论》在“痰结实候”中详细地阐述了痰水互结发生眩晕的病机，说“痰水积聚，在于胸腑，遇冷热之气相搏，结实不消，故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗”；唐·孙思邈《千金方》首次提出“风热痰”三因致眩的观点，说“痰热相感而动风，风心相乱则瞀，故谓之风眩”；宋·严用和《济生方》重视内伤七情致眩，云“七情所感，遂使脏气不平，郁而生涎，结而为饮，随气上逆，令人眩晕”；金·张从正提倡“痰实致眩”，他在《儒门事亲·头风眩运》中提及眩晕与宿痰有关，“夫妇人头风眩运，登车乘船亦眩运眼涩，手麻发退，健忘喜怒，皆胸中有宿痰使然也”。上述观点，对朱丹溪的“无痰不作眩”有很大的启发。元·朱丹溪首次提出“无痰不作眩”，他的著作《丹溪心法》专列头眩一章，主要介绍了四气乘虚而眩晕，和七情郁而生痰动火，而致虚眩运。他认为“眩晕属痰者居多，盖无痰不能作眩也。虽有内风者，亦必有痰”，《丹溪心法·头眩》：“头眩，痰夹气并火，无痰不作眩，痰因火动，以有湿痰者，有火痰者。”

2 对“痰病致眩”的理解

眩晕发病，多属风、火、瘀、虚与痰相兼而发，眩在病机上多离不开一个“痰”字，在治痰的基础上根据兼加不同，常以风痰、湿痰、痰火、痰瘀、虚痰为病，现分述之。

2.1风痰作眩

风痰致眩，既有从外风阐发，亦有从内风立论者。从外风者，认为外风中络，营卫不和，津液运行不畅，津聚为痰，如《灵枢·厥病》说“风痹淫泺，病不可已者……眩已汗出，久则目眩”。《成方便读》云“夫风之中于经也，留而不去，则与络中之气血津液，混合不分，由是卫气失于常道”“络中之津液即结而为痰”；从内风者，或土虚木横，津失输布，或肝风内动，痰气内生或因痰化热生风，使风与痰化热搏结而成风痰。如《医门法律》云“风生必挟木势侮其脾土，故脾气不行，聚也为痰”；朱丹溪也认为是“多是湿土生痰，痰生热，热生风也”。由此可见，肝之生痰，或情志不遂，肝气郁结，气滞津停，聚而生痰，肝郁化火，煎灼津液为痰，或肝气横逆克伐脾土，脾失健运，水湿停聚为痰，痰一旦生成则随肝经之气升降出入而致眩。后世在此基础上，认为无论外风、内风，至若风痰即成，上壅清窍，可致眩晕发生，治宜祛风化痰，代表方为半夏白术天麻汤。

2.2湿痰作眩

李东垣从脾虚湿痰立论眩晕之为病，说：“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤……，脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重……”他认为脾胃气虚，运化失司，痰湿内生，浊痰上犯清阳之位。《兰室秘藏》曰：“恶心呕吐，不食，痰唾稠粘，眼黑头眩，目不能开……”此为脾胃气虚，浊痰上逆之眩晕。《症因脉治》云：“饮食不节……脾弱不能运化，停留中脘，有火者则煅炼成痰，无火者则凝结为饮，中州积聚，清明之气，窒塞不伸，而为眩晕之证也。”从脾虚生湿痰的角度来看，脾虚运化失司，精微物质输布障碍，久则痰浊内聚，经脉壅塞，可以导致血压升高。在治法方面，《证治汇补》曰“先理痰气，次随证治”，即眩晕先理痰气。脾为后天之本，为生痰之源，健脾化痰化湿，使气血壅滞状态得以驱动而流畅而眩晕自除。在用药上，清·程钟龄《医学心悟》认为湿痰壅遏之眩晕非天麻、半夏不除，说明半夏、天麻是治疗湿痰的首选药物。

2.3痰火作眩

素体多痰，外感火热之邪，或情志郁怒，肝气郁而化火生风，风木旺，火盛侮金，金衰不能制火，火邪上炎，炼液为痰，加之肺虚痰停，终致痰火相互搏结，并走于上，壅遏清阳，故见眩晕、头胀、目赤口苦心烦，呕吐痰涎，苔黄腻，脉弦滑等症。如金·刘完素《素问玄机原病式》中所说：“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两阳相搏，则为之旋转。”由此可知，素体、外感或七情等诱因导致痰湿内生，郁久化热，痰热上扰而导致血压升高，其治当遵元·朱丹溪所言“头眩……痰并火，治痰为主，挟补气药和降火药”，治宜化痰降火[2]。

2.4痰瘀作眩

痰瘀之间可以互相转化，痰饮即成，有可能化为瘀血。血不循经，留于脉外而成瘀血，瘀血又有可能化为痰饮。对此，古代医家早有论述，如《血证论》云：“血多气少，气不胜血则不散，或纯是血质，或血中裹水，或血积即久，亦能化为痰水。”所谓痰久必夹瘀，瘀久必夹痰。但是痰瘀互结有先痰后瘀或先瘀后痰，换句话说，也要分清痰、瘀的主次。对此，《医述》有一段精彩的论述：“或问痰挟瘀血，何以验之？予曰：子知有痰挟瘀血，不知有瘀血挟痰。如先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚名曰瘀血挟痰……，若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血。”因此，有学者提出“痰瘀阻络，毒损络脉”是高血压发生发展的重要病机[3]，其治当遵隋·巢元方《诸病源候论》所言：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。因此，治瘀勿忘治痰，治痰以消瘀，痰去血自行；治痰要治血，治瘀以消痰，血活则痰自化。”治宜化痰祛瘀，朱妍等[4]认为原发性高血压的主要证型应为痰瘀互结，毒损络脉，强调化痰祛瘀法应贯穿高血压的各个时期。

2.5虚痰作眩

虚痰者，元气亏虚所致之痰证也，《景岳全书·杂证谟》：“或以形羸气弱，年及中衰者……或以劳倦，或以优思酒色，致成劳损，……时呕恶泄泻，气短声谙等症，皆虚痰也。”张景岳强调五脏病后生痰，其有主次之别，首重脾肾，曰：“然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。所以凡是痰证，非此则彼，必与二脏有涉。”由此辨之，虚痰之本在于脾肾虚衰。由此可知，脾失健运，聚湿生痰，痰浊中阻，脾不能升清降浊即可产生眩晕等症。肾之生痰，为肾阳不足或命门火衰，气化无权，或水湿上泛，聚而为痰；久病伤及肾阴，肾阴不足，阴虚火旺，虚火内炽，炼金为痰。《辨症奇闻》提出虚痰的治疗原则：“水泛为痰，涎如清水，入水即化，人谓肾中痰，谁知肾寒精变为痰乎，心肝脾肺痰可于补中用攻，独治肾痰须纯补，不可少间攻痰。”治宜补脾肾，化痰浊。唐靖一等[5]采用化痰补肾法结合西药进行治疗，不仅可以降低血压、改善患者的眩晕症状，而且可以提高动脉弹性，减缓心血管重构。

3 “痰”与高血压病相关性的现代研究

3.1“痰”与EH胰岛素抵抗

李东晓等[6]提出胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)属于中医“痰浊”或“痰湿”范畴；IR是痰证的主要致病因素之一，对于IR的治疗应从“痰”论治。钱岳晟等[7]认为痰湿型EH患者为维持血糖在正常水平，胰岛β细胞的功能是亢进的，胰岛素的分泌也明显增加，与阳亢质组相比，胰岛素的敏感性下降，胰岛素抵抗现象严重。痰湿型EH患者心血管的易损性可能比阳亢质组更明显。另有研究发现[8]，痰湿型EH患者与非痰湿型高血压患者比较，存在胰岛素的敏感性降低，胰岛素抵抗性增高的现象，男性之间的差别显著。

3.2“痰”与EH颈部动脉硬化

钱岳晟等[9]发现痰湿质EH患者与非痰湿质高血压病患者相比，存在左心室肥厚程度严重、颈动脉内膜厚度增加等靶器官损害的倾向。有学者[10-11]认为痰湿壅盛型EH患者颈动脉粥样硬化IMT较其他组患者明显升高。张文等[12]提出EH痰湿壅盛型是颈动脉粥样硬化的高危证型，从痰论治是中医临床治疗EH致颈动脉粥样硬化的重要治则。钱岳晟等[13]认为痰湿型高血压患者中瘦素基因RS1137101的AA型和GG型与颈动脉内膜-中膜厚度(IMT)厚度相关。

3.3痰与EH脂质代谢

张云飞[14]认为血清TG升高和HDL-C降低可以作为痰湿壅盛证辨证的客观化指标，LDL-C、TC对于痰湿壅盛型EH患者也尤为重要。刘莹露等[15]强调EH与血脂代谢紊乱有关，痰湿壅盛是原发性高血压合并血脂代谢异常的关键病机。

3.4痰与同型半胱氨酸

谈学平等[16]认为血浆Hcy浓度水平在痰湿壅盛证组别中最高，可作为痰湿壅盛证分型的客观指标。张文等[17]强调高血压病患者不同中医证型血浆同型半胱氨酸水平不同，痰湿壅盛型是高同型半胱氨酸血症的高危证型，提示从痰论治是中医防治高同型半胱氨酸血症的有效措施。孙旭等[18]发现“H型”高血压的所有证型中，痰湿壅盛证的分布最多，说明“H型”高血压是以痰湿为主要表现的一类疾病，与传统高血压证型分布不太相同。