交通心肾辨治肿瘤相关失眠

孙佳琦 王笑民

·临床经验·

交通心肾辨治肿瘤相关失眠

孙佳琦 王笑民

睡眠障碍是肿瘤患者常见的伴随症状之一，严重影响患者生存质量。改善肿瘤患者的睡眠状况，对提高患者生存质量具有积极的意义。肿瘤患者多先天肾精不足，久病及手术放化疗造成后天失养、气血耗伤、心神不藏，终致心肾格拒、不相交通导致失眠，从交通心肾入手，使得阳入于阴，治疗肿瘤相关睡眠障碍疗效显著。文章从立方依据，选方用药等方面论述交通心肾法治疗肿瘤相关失眠的原理及临床疗效。

恶性肿瘤； 睡眠障碍； 交通心肾； 交泰丸

充足的睡眠是生活质量的基本保证，失眠是以入睡困难、早醒或醒后不能入眠为主要特征的睡眠障碍。大约有30%～60%的癌症患者受到失眠的影响[1]，一项基于流行病学的调查显示，59%的围手术期患者受到失眠的困扰[2]。化疗会增加癌症患者发生失眠的可能性[3-4]。一项乳腺癌的研究发现放疗会增加患者失眠的发生[5]，一项鼻咽癌的研究中发现增强放疗会增加失眠的发生[6]，在前列腺癌患者中采用雄激素剥夺疗法与增加失眠症状相关[7]。恶性肿瘤及其治疗都会导致睡眠障碍。不良的心境如抑郁恐惧等都与失眠密切相关。癌症所导致的疼痛也是引起失眠的常见原因，这两种情况都会增加肿瘤患者失眠的风险。肿瘤相关失眠是失眠的一种特殊类型，肿瘤的一种伴随症状。简单的使用安眠药物治疗肿瘤相关失眠并非十分恰当，而且安眠药本身有明显的不良反应，如增加死亡率、感染、抑郁，[8]这对于肿瘤患者来说无疑是不利的。本团队临证中发现肿瘤患者的失眠症状多由于肾水亏虚，心火妄动，水火不济所导致的。运用交通心肾的方法治疗癌症相关失眠取得了显著的疗效。

1 交通心肾的立法依据

郁仁存教授认为肿瘤患者多因素体本虚，在“内虚”的基础上，多种致病因素如痰饮、瘀血、癌毒等阻碍气机的正常升降运行，导致阴阳失调，脏腑经络气血功能障碍，引起痰瘀毒互结而成有形之肿瘤之邪。恶性肿瘤患者本因虚致病，又常因病致虚，形成恶性循环。瘤邪日久，耗伤气血津液。或经手术、放射治疗、化学药物治疗后，进一步耗伤气阴，病久及肾，而至肾阴、肾气亏虚，肾水乏源，不能上济于心。心主血脉，瘤邪日久耗伤气血而至气血两虚，血虚则不能充盈血脉，气虚则血运无力推动，心血匮乏，心神失养，神明失主，心火独亢于上，不能下济于肾水，心肾不交而出现失眠多梦等病症。癌症的发病与情志密切相关，癌症发生以后对癌症的恐惧和担忧又会导致心情不佳，肝气不舒，肝郁横犯脾胃又会导致脾胃不和，影响消化功能。脾不生血，肝不藏血，必然导致血虚津亏，进一步加重心肾不交的症状。

1.1肾与肿瘤

肿瘤患者素体内虚，肾乃先天之本，先天不足，肾气不充，则易出现小便清长，夜尿频数，心中惕惕不安，心绪不宁，则难于入睡。《素问·阴阳应象大论篇》云“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，肾“在志为恐”，久病失精，精气内亏，肾志不宁而发恐惧不安，发为失眠焦虑。正如《灵枢·经脉篇》云：“肾足少阴之脉……气不足则善恐。”不同的情志变化，对内脏亦有不同的影响。如《素问·阴阳应象大论篇》说“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”，随着人民文化水平的提高和互联网的普及，肿瘤患者得知病情后，或虽不知病情难免猜中一二，难免对凶险的病情心生恐惧，恐则伤肾，加重肾虚的症状，出现心烦不寐、入眠困难，伴头晕耳鸣、腰膝酸软、健忘惊悸、潮热盗汗、五心烦热等。

1.2心与肿瘤

《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉……主明则下安，……主不明则十二官危。”说明心是主宰人的精神意识思维活动的“君主之官”，具有统领各个脏腑的功能。肿瘤成因之一就是免疫监视功能失司。人体的细胞在不断复制生长的过程中，难免产生差错，从而产生突变的细胞，当免疫监视机制正常，即君主之官明时，突变的细胞就会被清除；当免疫监视机制失常，即君主之官不明时，突变的细胞逃避了识别和杀伤，生命力强的就繁衍而为肿瘤之患。所以肿瘤患者多气血亏虚，心主不明。肿瘤患者素体气血亏虚则心神不养不能藏神，神无所藏发为失眠。《景岳全书·不寐》曰：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”肿瘤日久耗伤气血，或因手术损伤元气，放化疗损伤气血及脾胃，生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神而不寐，此为心阴虚阳亢；五志过极致心火内炽，心神扰动而不寐，此为心火亢盛。

1.3心肾交通和肿瘤相关失眠的关系

在正常的情况下，心火和肾水交通协调、保持动态的平衡、既相互制约、有彼此既济。肾阴上乘以制约心火，使其不至于亢盛，心火下行以温暖肾阴，使其不至寒滞不行。肾藏精，心藏神，肾精充沛则神有所居，起居如常。如《内经博义》中记载：“心者生之本，神之变也；肾者主蛰，封藏之本，精之处也……精以养神，神藏于精。”

肿瘤患者素体“内虚”为本，痰瘀毒为标。加之癌病日久，手术放化疗耗气伤精，精血不足无以养神，神无所居，必惶惶而乱，阴虚水亏不能上济于心，心火独亢于上，不能下济温煦肾水，遂虚烦不得眠。如《景岳全书·不寐》中提到：“……其阴精血之不足，阴阳不交，而神有安其室而？”

孙思邈曰：“心肾相交，全凭升降。”《医宗金鉴》“脾阳苟不运，心肾必不交”。清代名医张聿青指出“欲媾阴阳，当通胃腑”“惟胃为交通之路”。均指出心肾的交通与脾的升降运化密切相关。若脾气不健，运化无权，升降气机之功乏力，则心肾水火阴阳不能上下既济，神不得归宅而致不寐。

陈士铎《辨证录》中曰：“心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安。”薛生白通过调肝以交通心肾，于《一瓢医案》中写道“火以木为体，木以水为母。先天一气，由是通明”“欲求心肾相交，无非寻常日用间，心欲宁，肝欲和，肾欲实”。心肾交通需借助肝的疏泄条达，肝条畅全身气机的升降出入的运动，气的运行协调平衡，才能完成心肾交通的过程。如果肝气郁滞或肝火灼阴肝阳上亢，必然导致心火肾水不相交通而不寐。

综上所述，心肾不交、脾虚肝郁共同导致的肿瘤患者的睡眠障碍。

2 交通心肾方药精解

针对肿瘤患者失眠心肾不交、脾虚肝郁的病机，王笑民教授以明代《韩氏医通》所载交泰丸化裁，辅以舒肝理脾，并随证活用，收到了很好的治疗效果。常用基本方为黄连、肉桂、黄芩、柴胡、半夏、白芍、人参、生姜、大枣、甘草。

方中采用大苦大寒之黄连以清心火，为君药。黄连早在《神农本草经》便有记载，后世诸多文献均载有其功效主治。《本草备要》云黄连“入心泻火”。《本草新编》：“黄连，味苦，寒，可升可降，……入心与胞络。最泻火，亦能入肝……而入心，尤专经也。”《本草经解》：“黄连苦寒，所以清火也。……，黄连清心，所以主之。实则泻其子，心者，肝木之子也，清心则肝邪泻……”。《汤液本草》：“气寒，味苦。味厚气薄，阴中阳也。升也，无毒。”心在上焦，黄连制心之虚火，使心之阴血下润肾中元阴，不至阴虚火旺。

肉桂味辛、甘，性大热，入肾，为臣药。《医学启源》：“补下焦不足，治沉寒痼冷及表虚自汗。”肾居下焦，肉桂微微温煦肾中之火，命门之元阳蒸腾肾中之阴，使得元阳气化上行，则津液上济于心，心火得水则阳不亢，以得阴阳平衡。《本草新编》中提到：“盖虚火益补，而实火益泻，以黄连泻火者，正治也，以肉桂治火者，从治也，故黄连、肉桂寒热实相反，似乎不可并用，而实有并用而成功者，盖黄连入心，肉桂入肾也。凡人日夜之间，必心肾相交，而后始得既济，水火两分而心肾不交矣。心不交于肾，则日不能寐，肾不交于心，则夜不能寐矣，黄连肉桂通用，则心肾交于顷刻，又何梦之不安乎？”

黄芩清上焦虚火，协助黄连，制约无根虚火上炎。柴胡疏肝解郁，和解表里，配合半夏燥湿化痰，降逆散结，二药相合调理肝气而化痰散结。白芍酸甘敛阴，养血敛阴以柔肝。人参配伍姜枣草为生姜甘草汤，主要用于补脾胃之气而生津、除烦止渴。

3 临证组方辨证

临证中肿瘤患者出现睡眠障碍多以心肾不交为主，多与脾虚肝郁共同为病，在交通心肾的同时，要根据病情辨证组方。

脾虚者多见脘腹胀满，纳差便溏，食后胀甚，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，形体消瘦，或肥胖浮肿，舌苔淡白。“胃不和，则卧不安”遂影响睡眠。在上方基础上加四君子汤加减健运中焦，利水渗湿；或兼肝气郁滞证见：情志不舒，胸胁胀痛，善太息，或见咽部异物感，妇女可见乳房胀痛，月经不调，痛经，脉弦。于上方加八月札、青皮等舒肝理气；或阴虚火旺，症见：心烦、少寐、多梦、颧红、盗汗，手足心发热，或骨蒸潮热、口干咽燥，大便干结，尿少色黄，舌质干红或有裂纹，无苔或少苔，脉细数。或伴有口腔溃疡反复发作，治以黄芩、知母、黄柏、麦冬等滋阴降火；肝火旺盛见头晕、面目红赤、急躁易怒、口干口苦、头痛头晕、眼干身热，当加夏枯草、川楝子等以清肝泻火。多梦易惊加灵磁石；入睡困难加酸枣仁。

4 病案举例

患者，女，59岁，2016年1月31日初诊，右肺腺癌伴淋巴结转移术后两年七个月，一周期化疗后，左肺慢性肉芽肿术后1年7个月。2016年1月CT较前大致相仿。肿瘤标记物(-)，血常规(-)，肝功能(-)。现症见：后背肩胛骨间区间断性隐痛不适，左上臂胀痛不适，胸闷气短，活动后气喘，偶有咳嗽伴黄痰易咳出，口苦，心悸，纳差，小便清长，眠差易醒，梦多眠浅，大便调。舌黯少苔，脉沉滑。

患者咳嗽伴黄痰，口苦，为上焦火盛；小便清长为下元火衰，上盛下虚而不寐，后背肩胛骨间区间断性隐痛不适，此为肝气郁滞；纳差有痰为脾虚运化失司生湿生痰。辨证为心肾不交、肝郁脾虚。处方：肉桂10 g、桂枝10 g、川黄连10 g、黄芩10 g、柴胡10 g、半夏30 g、枳实10 g、绿萼梅10 g、白芍10 g、太子参30 g、生姜3片，炙甘草10 g、大枣5枚、黄芪30 g、竹茹30 g、陈皮10 g、茯苓10 g、女贞子15 g、枸杞子30 g、巴戟天30 g、菟丝子20 g、蜈蚣3条、全蝎5 g、龙葵30 g、木鳖子20 g。全方合用交通心肾，疏肝理脾，兼以化痰散结解毒。二十剂后复诊，患者已能安静入睡至天明。

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R256.23

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.022

2016-08-23)

(本文编辑： 王馨瑶)

北京市自然科学基金(7122083)；国家自然科学基金(81473643)；北京市医管局青苗计划(QML20150903)；北京市科技计划(D161100005116005)

100010 北京，首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科[孙佳琦(博士研究生)、王笑民]

孙佳琦(1984- )，女，2013级在读博士研究生，住院医师。研究方向：中西医结合肿瘤治疗。E-mail：sunjiaqi0115@163.com

王笑民(1965- )，博士，主任医师，博士生导师。研究方向：中西医结合肿瘤治疗。E-mail： wangxiaomin_bhtcm@126.com