治疗膝关节退行性骨关节病的外科治疗进展

2017-02-28李笑雨赵崎慧

河北医学 2017年9期

关键词：截骨术腓骨假体

李笑雨，赵崎慧，王磊

(河北省承德市中医院骨伤科，河北承德 067000)

治疗膝关节退行性骨关节病的外科治疗进展

李笑雨，赵崎慧，王磊

(河北省承德市中医院骨伤科，河北承德067000)

膝关节退行性骨关节病；骨性关节炎；截骨术；全膝关节置换术

骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是膝关节常见的以关节软骨退行性变为主要病理特征的退行性疾病，又称为退行性骨关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎等等，统称为“骨性关节炎”。膝关节退行性骨关节病(knee osteoarthritis，KOA)是骨关节炎的典型病变，病因尚不明确[1]，其主要特征是膝关节组织发生的进行性蜕变、剥脱、关节腔隙变狭窄、关节软骨逐渐丧失、关节软骨边缘骨质增生形成骨赘和软骨下骨组织硬化[2,3]。患有此病的患者多为老年人，会发生反复的关节肿胀、疼痛、活动受限乃至于行走困难，严重影响生活质量。随着我国步入了老龄化社会，KOA患者也日益增多，据统计，我国50岁以上的人群中KOA发病率达到9.56%，60岁以上人群的发病率高达78.5%[4]。目前我国患有骨关节炎的患者已经超过了1.5亿，如此庞大的患者数量成为了我国的社会医疗资源的严重负担[5]。KOA的治疗主要有非手术疗法和手术疗法，其治疗目的主要是减轻或消除膝部疼痛，延缓膝关节软骨的退化，改善其功能，防止关节破坏的进一步加重，防止或矫正膝关节畸形，改善患者的生活质量。对于非手术疗法效果不佳的患者，多采取手术的方法以达到治疗的目的。本文将几种常见的治疗KOA的手术方法及其优缺点综述如下。

1 治疗膝关节退行性骨关节病的主要手术方式

1.1胫骨近端截骨术:胫骨截骨术(HTO)适用于膝关节内侧的关节间隙较为正常，同时具有关节疼痛和功能受限的病例。HTO适合年轻人，不适合65岁以上的老人，一般年轻人的关节软骨只有轻度磨损和胫骨塌陷，超过65岁以上的老人多考虑关节置换术。

1.1.1胫骨近端截骨术的手术方式和存在的问题:对患者进行胫骨截骨术时，应先为患者摆好手术体位(一般为仰卧位)，在患肢的胫骨近端内侧或者沿着胫骨结节外缘弧向外侧至腓骨小头内侧切开深筋膜做一个弧形纵切口，依次切开皮肤和皮下组织，充分暴露胫骨内侧的手术部位，剥离骨膜，确定胫骨平台平面，准确的找到截骨线，保护好周围的组织和神经后方可用手术器械截除部分胫骨，取出楔形骨块，楔形截骨上方的截骨线应位于胫骨关节软骨下方2cm左右并与关节面平行，上下方的截骨线都应该选择胫骨结节的近侧端，修剪好断端骨质，后可采用钉板系统进行内固定或应用外固定架技术，术后根据X线显示胫骨恢复情况拆除固定系统[6]。

1.1.2虽然胫骨截骨术是一项比较成熟的技术，近年来经研究已经证实，通过各种方式的胫骨截骨可以达到矫正膝关节畸形，改变患肢负重的力线，使负重转移到未受损的间室，从而减轻骨性关节炎的症状，延缓膝关节退变进程的作用[7,8]。但是其存在的问题也是显而易见的：胫骨截骨术要求股胫关节的内翻角度不应该超过5度，如果内翻角度过大，楔形切除的骨块过大是不恰当的，术前膝关节还需要能屈曲90度，且挛缩屈曲畸形不能超过10度，对于具有胫骨平台骨质塌陷的患者，塌陷程度最好不要超过0.5cm，否则将不适合做此类手术。不可避免的，HTO的并发症较多，截骨平面过高有截骨近端骨坏死的危险，严重骨质疏松患者还可造成干骺端的骨量丢失等[9]。术后早期的并发症包括形成深静脉血栓、感染、矫形不足、关节内骨折、腓神经的损伤、骨筋膜室综合症、膝关节强直等；晚期的并发症主要是延期愈合或者是不愈合，畸形复发和内固定物失效等。由于以上原因，如何减少创伤和并发症一直都是临床骨科医师们的研究内容，基本都是在胫骨截骨术的基础上进行改良，如楔形截骨，引进关节镜和内固定术等等，取得了一定的效果。

1.2全膝关节置换术(TKA):TKA是治疗KOA的最终极手段，对于患者年龄偏大(>60岁)、非手术疗法效果不佳，重度的膝关节畸形、严重关节功能丧失的患者可进行此类手术来缓解症状，改善膝关节的功能，改善生活质量。膝关节置换术后假体的使用寿命有限，并与患者活动水平呈负相关关系，通常适用于年龄较大，活动较少的患者。但是，此类手术的创伤性较大，对于老年重度的KOA患者来说，需要慎重考虑并严格的掌握本病的适应症和禁忌症，术后及时进行康复训练，并且严格围手术期的管理避免术后并发症的发生[10]。

1.2.1全膝关节置换术(TKA)的手术方式和存在的问题:TKA需要在全麻的环境下辅以止血带来完成，一般采用的入路是髌旁内侧，打开后显露关节腔，去除骨赘，采用髓内或髓外定位，按照器械的要求进行截骨并安装人工关节假体，对髌骨进行修整后缝合关节囊，然后再逐层关闭皮肤切口[11]。

1.2.2全膝人工关节置换术是目前治疗终末期骨性关节炎最有效、最成功的手术之一。技术成熟，疗效好，假体生存率较高[11]。但是，全膝关节置换术后通常使用假体，骨水泥可以粘连所有的假体，粘接胫骨和股骨的假体也可以由间隔6～9min准备的两批骨水泥来完成，粘接髌骨可以与股骨或者胫骨粘接一起完成，应该在骨水泥形成团早期使用以保证骨水泥的充分嵌入，因此此类手术需要一个有经验且效率很高的手术小组。但是，该手术创伤大、风险高，而且存在感染、假体松动、关节不稳定、假体周围骨折、假体磨损翻修等问题[12]。且该手术的费用较高，许多患者家庭因为经济问题不能接受此手术。

做为最终手段，很多患者的家庭都不能接受TKA的并发症和高额的医疗费用。因此，手术效果好、创伤小、并发症少、费用低的手术方式是临床治疗KOA的迫切需要。

1.3腓骨截骨术:根据张英泽教授的不均匀沉降理论[13]，腓骨发生骨质疏松较晚或者不发生，外侧腓骨的支撑作用造成了膝关节内侧平台的相对塌陷，引起负重力线的内移，形成膝内翻畸形。腓骨截骨术后可以重新平衡胫骨平台两侧的压力，缓解膝关节外侧的软组织张力，可以缓解甚至消除膝关节疼痛的症状，延缓膝关节退变的过程，从而阻止膝关节的进一步损害[13～15]。腓骨截骨术可以有效的改善关节力线的平衡，从而缓解膝关节疼痛的症状，改善患者的生活质量，研究显示对于下肢力线异常或者患有轻度的膝关节畸形的KOA患者，截骨术可能为最好的选择[16]。

1.3.1腓骨截骨术的手术方式:置患者于仰卧位，大腿根部常规使用止血带。经过局部浸润麻醉后，确定腓骨头的位置，取腓骨头下方6～10cm处为截骨位置，在偏向腓骨后方做一个长约2～3cm的切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，经过腓骨长短肌与比目鱼肌间隙进入，钝性分离暴露腓骨，进行骨膜剥离后截除长约2cm的腓骨段和骨膜，再用骨蜡封闭断端，操作时避免粗暴牵拉损伤腓浅神经，逐层缝合皮肤并加压包扎，手术后可立即下床活动[17]。

1.3.2该手术住院时间短，并发症少，手术简单，患者经济负担小，适用于不能耐受TKA的患者，或经济、心理等因素不愿意行TKA的患者。采用此种手术方式可以明显缓解膝关节疼痛，提高生活质量，对部分患者而言可以推迟TKA的时间。腓骨截骨术是一种新发现的手术方式，术后并发症还需要进行进一步的研究，现有的并发症主要有腓神经的损伤，通过正确的选取腓骨截骨的区段，可以有效地避免腓神经损伤高危区[7,8]即距离腓骨头7～15cm的区域进行截骨可以有效的避免腓神经的损伤，但在术中仍需要密切观察患者下肢活动情况，并要求患者早期下床活动。腓骨截骨术做为一种新开展的手术，仍需进行进一步的改良和推广。

2 三种手术方式与KOA

对于轻度的KOA患者胫骨截骨术显然是一个很好的选择。广泛的临床研究及实验研究证实该手术是有效的。HTO是通过恢复正常下肢力线达到治疗KOA的效果，胫骨截骨术除了不可避免诸多并发症的同时，其固定方法还具有很大的缺点[18]：①石膏固定时间长(≥6周)，易发生关节僵硬。②若使用外固定架固定，易导致针道感染。③若采用钢板螺钉、钉板固定，则手术暴露的范围大，损伤大，操作较复杂，并发症发生的机率高，内固定费用高，需二次手术取内固定，患者的经济负担大。

虽然TKA手术是晚期严重的膝关节退行性骨关节病的有效方法，也有文献显示[7]，TKA假体的生存率10年达到95%以上，15年达到80%以上，但是术后感染、深静脉血栓、骨溶解和假体松动变形等并发症问题仍没有得到很好的解决，假体的磨损翻修更会为患者造成严重的经济负担。

由于腓骨是非主要骨，具有有广泛的腓骨移植临床案例，主要用于修复颔面部等其他部位的骨缺损，因此腓骨截骨对于患者是相对安全的[19,20]。对于KOA只波及到膝关节内侧造成膝关节内侧痛的患者，腓骨截骨术是最佳的选择[14]，创伤小、操作简单、出血少、无需二次手术、费用低廉。同HTO一样，腓骨截骨术可以有效的改善膝关节力线，平衡关节内外侧的负荷，消除或者减轻膝关节疼痛，延缓KOA的发展[12]。此类手术可在贫困和欠发达地区普遍推广和应用。但是此种手术方式较新，仍需要大量的临床样本来确定长期疗效和并发症。

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