麻子仁丸病机及方证探析

2017-02-28朱文翔程发峰王雪茜穆杰马重阳连雅君王庆国

环球中医药 2017年8期

关键词：麻子承气汤杏仁

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麻子仁丸病机及方证探析

朱文翔程发峰王雪茜穆杰马重阳连雅君王庆国

麻子仁丸是《伤寒论》中的一首名方，太阳阳明、胃强脾弱概括了其病机，方中大黄、枳实、厚朴泄热通腑，火麻仁、杏仁滋脾宣肺，芍药养阴泻肝通便。后世医家加深运用了麻子仁丸的组方原理，通过肺肠同治和虚实兼治这些理论，将下法得到了更广泛的运用。

麻子仁丸；太阳阳明；胃强脾弱；肺肠同治；虚实兼治

麻子仁丸是《伤寒论》中的一首名方，虽然原文对麻子仁丸的记载很简短，但是其在临床中的应用却极其广泛，后世医家将其运用于各种内科杂病当中。同时，张仲景创制麻子仁丸的思路也给予了后世启发。本文将从麻子仁丸证的病因病机着手，并结合其药物组成，分析麻子仁丸内在组方原理及其对后世理论的影响，以期促进对下法的全面理解，进而使其在临床中得到更广泛和合理的应用。

1 从表里和虚实探析麻子仁丸的病因病机

1.1 太阳阳明：从表里概括麻子仁丸的病因病机

《伤寒论》第179条曰“太阳阳明者，脾约是也”。太阳阳明，是指太阳阳明合病，或者病在太阳传入阳明，即二阳并病。结合《素问·经脉别论篇》中“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”所述的津液从胃→脾→肺的输布过程，认为太阳阳明的病位涉及肺、脾、胃三脏[1]。

“肺者相傅之官，治节出焉”，其中“治节”之意为调节、控制机体的各种生命活动。肺为水之上源，“水精四布，五经并行”又赖余“肺主治节”之功尚健。同时《素问·平人气象论》云“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出左乳下”，说明胃与肺有经络直接相通。并且，在五行当中，脾与肺又有着土金相生的关系。基于肺与脾胃在生理上的紧密联系，其在病理上亦相互影响。一方面，在表之邪本应适当运用汗法使其从外而解，若失治误治，妄用汗吐下利之法，则可致邪气直接内陷于阳明，从阳化热，使得胃中“游溢精气”所产生的津液，不能透过脾而上归于肺，而是被逼迫趋下形成小便数，最终产生胃中燥实之证。另一方面，上焦肺气不宣，因而脾气不能上升，子病及母，久则脾弱气耗，无力散精行津，亦可化湿[2]。综上所述，由于失治误治，病从主表及水之上源的肺渐而累及在里的脾胃，导致三焦水道通调失司，形成表里俱病的情况。

1.2 胃强脾弱：从虚实概括了麻子仁丸的病因病机

《伤寒论》第247条脾约证的主症是“小便数，大便硬”，其病机为“其脾为约”。历代医家对于这一条的理解有着多种解释。代表医家成无己，其最先对“脾约”进行注释且对后世影响最为巨大。其在《注解伤寒论》曰：“跌阳者胃脾之脉弦，浮为阳，知胃气强，涩为阴，知脾为约，约者俭约之约，又约来之约。”《内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约来津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难，与脾约丸通肠润燥。”[3]“胃强脾弱”的解释也由此而来并被广泛接受。

脾胃中州总司水谷纳化，调节中焦升降气机，二者以膜相连，胃主燥化，脾主湿化，燥润相济。一方面，由于胃热约束了脾的功能，使其不能为胃行其津液，同时胃中实热促使津液偏渗于膀胱，终致肠胃津液不足，大便干硬艰难。另一方面，由于本身脾弱，运化乏力，不能将津液输布至四周，亦是大便难下的辅助因素[4]。如《素问·玉机真脏论篇》曰：“脾不足，令人九窍不通。”仲景在《伤寒论》中亦有论述“脾弱”的情况，如在阳明病篇209条论及攻下之宜忌时，不敢轻易攻下即是虑其脾弱。然而“胃强脾弱”病机中的“脾弱”当理解为脾的相对弱，是因为胃之邪气盛而致脾之为胃行津液之功能相对弱，其主要矛盾仍为胃中邪气盛实。

2 探析麻子仁丸的用法及用药特色

2.1 适用丸剂以图缓攻

麻子仁丸虽含便结之症，但此便结的论治方法当与承气汤证进行鉴别。参考原文244 条“小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也”，虽然小便数、大便硬，但患者当无特殊不适之感，亦无微烦腹痛潮热谵语等大实大热见证，可知较于承气汤证，其实证热证相对较轻，不若承气汤证那样急迫。同时，综合考虑到脾弱的情况，麻子仁丸组方用药不可似承气汤单纯攻下，恐其清热力量过猛。在这种矛盾的情况下，不必急于荡涤，以免药过病所，反更伤津液，当改以麻子仁丸，以图缓治[1]。

2.2 大黄、枳实、厚朴泄热通腑以治其标

麻子仁丸由火麻仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁六味药物组成。其中大黄、厚朴、枳实的用量数倍于专于攻下的承气汤，因此从药物组成上看亦可以认为麻子仁丸仍是以实证为主。方中大黄主泻热，使热不得约束脾主为胃家行其津液；枳实清脾热且理脾气，使气机得以通畅；厚朴一则增强枳实理气下行之功，一则制约大黄、枳实寒性太过而不伤脾气，使脾气既不为热约，又不为寒凝[5]。三味药共奏泄热通腑，治标之功效。

2.3 火麻仁、杏仁滋脾宣肺以顾其本

麻子仁丸，以火麻仁为君。由于火麻仁含有脂肪油，质润多脂，故其滋阴润燥的作用被医家广泛应用。除此之外，亦有诸多文献记载了其益气滋脾之功。如《神农本草经》云：“麻子，味甘，平，无毒，主补中益气。”《本草经疏》云：“甘能补中，中得补则气自益。”《唐本草》云：“主五劳。”《日华子本草》云：“补虚劳。”《本草述钩元》云：“耐老益气，久服不饥。”《本草逢原》云：“有补中益气之功，脏腑燥结者宜之。”《本草述》云：“盖由于至阳而宣至阴之化，非泛泛以脂润为功也。” 综上可知，火麻仁具有益气滋脾润燥之效。在麻子仁丸“胃强脾弱”的病机中，其脾并不是真弱，故而在用药时就不必用补脾之药，只须甘润益脾即可[6]。因此，火麻仁在“脾约”治疗中不仅具有滋润通下的作用，更重要的是其甘平之性能补脾气，兼以助脾运化水津，且非甘温能助热，缓补不使太过，实寓有“益气通下”之意[7]。

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液并不是由脾直接运输到周身的，而是通过脾运输到肺，通过肺的宣散作用到达周身的。原文第179条示人以“太阳阳明”，则说明在表之邪未能及时有效治疗，内陷于阳明之里，是肺失传送之职，脾亦失转输之权，皆有助于大便燥结。由于胃喜湿恶燥，若脾为胃热所约，亦可水湿不运，则致湿热搏击，气机郁滞，升降失常，浊气不降则大便硬[8]。故此证亦可视为阳明之变证，即脾胃湿热相博，脾约气结，升降失常，津液输布失衡[9]。《本草求真》云：“杏仁，既有发散风寒之能，复有下气除喘之力。缘辛则散邪，苦则下气，润则通秘，温则宣滞行痰。”杏仁虽能润肠，但由于其味甘温能宣降肺气，故在此处的作用主要是帮助脾气散精而上归于肺，进而起到宣气化湿的作用，使津液能往上输布，而不偏渗膀胱，缓解小便数之根源，使大便不硬。因此麻子仁与杏仁均是作用在脾气散精的前后脏腑，是本方组成的重要部分。

2.4 芍药养阴泻肝通便以治未病

芍药味苦、酸，微寒，入肝经。《神农本草经》云：“主邪气腹痛、除血痹、攻坚积、止痛、利小便、益气。”汪昂《本草备要》云：“补血，泻肝，益脾，敛肝阴，治血虚之腹痛。”芍药运用之意，参原文第279 条“腹满时痛、大实痛”用桂枝加大黄汤，方中芍药用量较桂枝汤加倍，可知芍药与大黄相伍，缓急解约，松弛肠道，开滞通腑，可解除气滞腹满，用于脾虚气滞腹满之证，目的在于加强通下力量[10]。而对于病机中脾弱这一方面，在滋脾益气同时，当防止木来克土，亦适当应用柔肝泻肝之物。芍药养阴泻肝柔肝，意取泄木扶土，使肝发挥疏泄之能而不克于脾，助脾气之运化水津胃气之下降。

综上可见，麻子仁丸证的病机与肺、胃、脾、肝皆有一定关系，因此在治疗方面不可单论脾胃[5]。

3 探析麻子仁丸对后世理论的影响及应用

麻子仁丸中虽包含了小承气汤的药物组成，具有泄热通腑的功效，并含有急下存阴之义，但通过对其病机的分析，认为从太阳阳明、胃强脾弱论治，是麻子仁丸的核心内涵，并对后世理论有着深远的影响。

3.1 肺肠同治，通调水道

虽然肺与大肠相表里的理论最早见于《内经》，但后世医家对其应用则是法于仲景《伤寒论》，其中亦受麻子仁丸的启发。《金匮要略集注》在注释走马汤时云：“用巴豆极热大毒峻猛之剂，急攻其邪。佐杏仁利肺与大肠之气，使邪从后阴一扫悉除，则病得愈。”[11]杏仁肃肺降气，因肺与大肠相表里，肺气降有助于通便。后世《世医得效方》师仲景之旨制五仁丸亦以杏仁为主药主治肠燥便秘，传导艰难。《温病条辨》中焦篇第20 条：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”宣白承气汤证属肺经痰热壅盛，肠腑热结不通之肺肠并病之证。此证上下同病，治宜肺肠脏腑同治。方中大黄泻热逐结助肺开，杏仁开肺行气助腑通。正如吴鞠通所言：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”

后世医家还认为，麻子仁丸中的大黄与杏仁相配伍，除治疗大便不通外，还具有通小便之功，用于治疗水湿不运，湿热搏击，浊气不降所致的大便硬[12]。此法见于《古今医鉴》中的倒换散，“大便不通，大黄一两，杏仁三钱；小便不通，大黄三钱，杏仁一两”。大黄苦寒，能泻下通便以除肠垢，又能清热助肺以调水道；杏仁苦温，能宣降肺气以利水浊，又能润滑肠道以通大便。二药相伍，则大小便均可通利。

3.2 虚实兼治，以补助通

通过麻子仁丸中麻子仁及芍药的配伍，对运用峻下药物通便具有一定的警示作用。大黄一类的通便峻剂，初用尚可通，继用非但无效，且徒伤正气，甚则病情连绵不愈，影响预后。若便秘属虚证者，轻易用大黄等药以泻下，虽今日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则来日之结必将更甚，愈则无可用之药[13]。而后世医家也在麻子仁丸组方原理的基础上，创制出众多扶正祛邪的代表方剂，如归参承气汤、新加黄龙汤、增液承气汤等。归参承气汤出于《伤寒六书》中，功能为攻下热结，益气养血，主治阳明腑实，气血不足证[14]。方用承气以逐实，归、参以助气血。吴鞠通自创的新加黄龙汤，切合温邪伤人最易伤阴的特点和本证正气极虚的实际，方中人参补正，大黄、芒硝逐邪，麦冬、生地黄、玄参滋阴润燥，海参咸寒滋补阴液，姜汁宣胃肠气机，当归和血分之滞，以便气血和畅，胃气宣通。增液承气汤病机为腑实阴亏，肠腑不行，方由增液汤与调胃承气汤变化而来，重在滋养阴液，以泻下热结为辅，此为增水行舟法，吴氏称其为气血合治法[15]。