基层医疗卫生机构参与失能老人长期照料的模式与促进对策

2017-02-28余红剑邱雪挺汪垂章

中国老年学杂志 2017年3期

关键词：照料医疗卫生养老

张利杨福余红剑胡伟邱雪挺汪垂章

(浙江省公共卫生工作委员会办公室，浙江杭州 310009)

基层医疗卫生机构参与失能老人长期照料的模式与促进对策

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(浙江省公共卫生工作委员会办公室，浙江杭州 310009)

基层医疗卫生机构；失能；长期照料模式

享受全面的长期照料服务，度过充实、有尊严、有质量的晚年生活，是每一个老年人尤其是失能老人的基本权利和美好愿望，也是1991年联合国大会确认的老年人原则。我国2013年出台的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》指出养老服务设施和机构要加强社区卫生、文化等功能的衔接，并支持探索医疗机构与养老机构合作新模式。本文探索基层医疗卫生机构参与失能老人长期照料服务模式和促进对策。

1 失能老人长期照料

2 基层医疗卫生机构

2.1 基层医疗卫生机构的概念主要是指社区卫生服务中心(站)、街道卫生院、社区医院、乡镇卫生院及其他基层医养结合型医疗机构等。

2.2 基层医疗卫生机构参与失能老人长期照料的必要性 (1)失能老人长期照料服务的供需分析：①失能老人照料服务的供给短缺，不能满足需求：目前，不论是传统家庭照料，还是机构照料抑或是社区居家照料服务，都处于短缺状态。从发展水平上来看，机构照料和社区居家照料都还仅仅停留在生活照料服务上，较少提供更高层次服务〔2〕，但随着老年人对长期照料多层次的服务需求不断升高，这就引起了明显的供需矛盾。②失能老人长期照料服务费用负担沉重：经济因素是决定老年人得到卫生服务的重要因素，老人一旦失能，其长期照料费用尤其是医疗费用是一笔巨大的开支〔3〕，对失能老人的家庭经济压力、心理压力和家庭关系都会产生深刻影响。③农村失能老人的长期照料问题尤为严重：由于农村医疗条件差，医疗服务连续性差，专业水平低，严重影响老年人的机体恢复，农村老人失能后境遇普遍差于城市〔4〕。另外还存在有的子女对老人不够孝敬，农村人力资源缺失等问题〔5〕。

2.3 基层医疗卫生机构参与的可行性面对日益严峻的老龄化趋势，单方面承担养老或者医疗职能的专业机构已经很难满足社会的需求，因此需要将医疗机构和养老机构的资源进行优化〔6〕。基层医疗卫生机构参与失能老人长期照料具备一定的优势：地理位置上靠近社区，对于社区内老人而言，极为方便〔7〕；基层医疗卫生机构提供的服务具有连续性、综合性，适合失能老人需要长期照料的特点；大部分老年人不愿意到陌生环境就医或者养老，而社区内部关系较为熟悉，医患关系较为融洽；健康档案既有利于对老年人实施有针对性的防治措施，也有利于了解社区内老年人的总体状况，便于有针对性地开展健康教育；基层医疗卫生机构由于实施了分级报销和基本药物制度〔8〕，在价格上相对于大医院也具备很大的优势〔7〕。

3 基层医疗卫生机构参与失能老人长期照料模式

从理论上而言，医疗机构和养老机构功能的结合模式见图1。

图1 基层医疗卫生机构和养老机构功能结合模式

3.1 基层医疗卫生机构与养老机构共建模式基层医疗机构与养老机构共建模式就是政府部门在规划养老机构或基层医疗卫生机构时，已经提前考虑将医疗机构和养老机构的各自功能结合在一起，做到地理上靠近，资源上共享，包括土地资源、住房资源、医疗资源等，以此实现资源利用效率的最大化。该模式的典型案例有上海市华泾镇社区卫生服务中心(光启老年护理院)等。

3.2 基层医疗卫生机构代管养老院模式政府部门委托基层医疗卫生机构管理下属的养老机构的一种模式，典型代表为江阴市南闸医院。该机构采用“政府投资、社会化托管”的运作模式，提供集敬老、托老、医疗、康复和保健、治疗、娱乐、休闲于一体的特色养老服务。

3.3 “公建民营”模式政府出资修建，民间专业团队运营的养老机构。这种运营方式被称为“公建民营”，其优势在于借助民间机构的专业团队和管理技术，通过社会化运作，提供更专业更优质的服务，实现政府、社会、老人等多方共赢，提高养老服务的效率和质量〔9〕。

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3.4 基层医疗卫生机构中心护理病床模式按照卫生部《城市社区卫生服务机构管理办法》，社区卫生服务中心原则上不设住院病床。但是实践中，很多社区卫生服务机构是由原来的一级、二级医院改建而来，有一定数量的床位，典型代表为河北唐山路北区〔10〕。

4 基层医疗卫生机构参与失能老人长期照料的常见问题

4.1 服务供需存在差距从人的需求层次而言，老年人不仅需要生活照料服务，更高层次的精神慰藉、医疗康复服务同样需要。但目前，能提供更高层次服务的机构和社区都还很少〔11〕。雇佣照料人员往往专业性不足，成本较高〔12〕。部分基层医疗卫生机构还不能提供精神慰藉服务和临终关怀服务；目前，大部分社区内养老床位数远远不能满足老年人需求〔13〕。康复师和护理人员等专业人员离职问题严重。在经济发达地区，很多护工都是外地民工或者是本地的下岗工人，通常没有受过正规教育〔14〕。

4.2 缺乏专业护理人员的培训机制和评估机制通过让家属接受康复治疗方面的培训或指导，能起到替代部分专业服务人才功能的作用。对于老年人而言，老伴可能更有机会和时间参加培训或者接受指导，包括保姆在内护理人员也可以考虑作为培训对象。

4.3 服务费用负担重失能老人的传统家庭照料模式，必须要有一位家庭成员专职负责照料老人。事实上，由于放弃了工作机会，这种照料模式的机会成本也是很高的。而且由于现代家庭规模和功能发生变化，原先传统家庭照料已不可持续〔11〕。

4.4 医疗机构服务设施不完善失能老人由于身心容易受损，居住在配备了医疗康复设施的无障碍环境中无疑是最佳选择。失能老人对医疗康复资源需求量巨大，但目前针对老年人的康复机构、护理机构十分缺乏〔11〕。基层医疗卫生机构技术水平还不高，缺乏一些老年人适用的康复训练器材和专业的医务人员，部分社区卫生服务机构则存在用房紧张问题。

5 基层医疗卫生机构参与失能老人长期照料模式障碍因素

5.1 双向转诊制度还不够完善在转诊的过程中，各医疗机构和养老服务机构要实现紧密协作，尽量减少老年人的颠簸，否则身体脆弱的失能老人会因为衔接工作不力而造成二次伤害〔2〕。但是目前大医院和基层医疗卫生机构之间的双向转诊制度还不够完善，部分社区居民对基层医疗卫生机构的服务质量还存有怀疑态度，一旦生病都往大医院跑，使得转诊制度形同虚设〔15〕。

5.2 缺乏激励机制虽然一方面失能老人存在大量需求，另一方面恰好基层医疗卫生机构又具备为失能老人服务的潜质和优势，但是却缺乏基层医疗卫生机构积极性参与的激励机制。比如杭州的家庭病床出诊费为10元，医务人员普遍反映收费过低，不能反映自身劳动价值。

5.3 卫生部门和民政部门职能出现偏差目前国家关于失能老人长期照料的具体法律法规，基本处于空白状态，现有政策只对一般的保吃、保穿、保医、保住、保葬(五保)老人、残疾人有保障。而对于仅有《老年人权益保障法》和一些零散的关于长期照料服务的法律法规，全国性的长期照料专门法律法规还未出台，这就导致长期照料服务发展无法可依，相关行业发展缺乏有效监管，导致失能老人长期照料服务没有法律保障〔11〕。

5.4 家庭病床管理尚不够完善，上门服务存在风险家庭病床服务，收费无法满足需要，而且还存在合法性问题。由于缺乏必要的医疗器械，医务人员上门耗费时间，服务内容也有限，家庭病床的使用效率不高。另外由于在上门服务的执业地点、行医条件的限制，这是否符合执业医师法的规定还有待商榷，发生医疗事故如何进行界定和调解。

5.5 卫生机构和养老机构对于风险承担存在一定分歧社区卫生服务中心进驻养老机构虽然解决了部分养老机构的医疗问题，但是也存在一定的费用和风险责任分担问题。卫生部门则可能并不愿意承担额外的费用和风险。

5.6 社区卫生服务机构管理办法有待改进《城市社区卫生服务中心(站)基本标准》规定社区卫生中心可设一定数量的以护理康复为主要功能的病床，但不得超过50张。从上海和南京的实践中来看，显然国家卫生主管部门的关于该类机构的配置和建设标准规定，已经不符合社区卫生服务机构参与失能老人服务的工作实际，甚至还有可能起到了阻碍作用。

5.7 现有的基本药物制度、绩效工资制度还不完善基本药物制度实施后，基层医务人员用药权限下降，出现了很多有效但是价格相对低廉的药品十分缺乏的现象，降低了其开展医疗服务的能力，不利于其收治一些危重失能老人；现有的绩效工资制度使得很多基层医疗卫生机构的医务人员，做多做少差别不大，这也就使其缺乏动力去参与失能老人的照料。

6 基层医疗卫生机构参与失能老人长期照料促进对策

要实现基层医疗卫生机构参与失能老人长期照料服务，需要包括行政机构、立法机构、基层医疗卫生机构、养老机构、社会资本和失能老人及其家属等多方面力量的共同参与，见图2。

图2 基层医疗卫生机构参与失能老人长期照料的主要支持系统

6.1 加快失能老人长期照料立法进程我国不能等长期照料服务事业发展到一定程度才开始立法，而是应该立法先行，将长期照料相关的内容、资金来源、不同主体整合纳入统一的法律框架。由于我国长期照料立法落后于老龄事业发展〔2〕，导致各地的老龄政策的连续性不强，难以形成可靠稳定的制度。我国可借鉴发达国家经验，先制定长期照料相关法律，然后逐步依据法律实施长期照料政策〔16〕。

6.2 构建独立于医疗保险的长期照料保险体系我国的长期照料服务体系不能完全照搬发达国家。我国现有的社会经济水平决定了我国既不能选择普享式的照料制度模式，也不能选择完全市场化的长期照料保险制度模式〔17〕，而应以长期照料社会保险制度为主导，救助式制度模式和长期照料商业保险为辅助的模式〔18〕。

6.3 发挥政府主导作用，多角度支持基层医疗卫生机构参与失能老人长期照料 (1)建立统一的失能老人长期照料负责机构，打破部门界限:政府部门有必要建立负责机构，统一负责老年人长期照料服务监督、协调、发展规划。要将失能老人的长期照料问题的解决纳入地方政绩考核，促使地方政府更加积极解决这一问题〔16〕。(2)鼓励基层医疗卫生机构以多种形式参与失能老人长期照料：为了使养老机构资源和医疗资源有机结合，政府应当鼓励基层医疗卫生机构和养老机构以多种形式为失能老人提供长期照料服务。基层医疗卫生机构和养老机构协作的形式不外乎三种：①在养老机构中设立医疗机构；②部分医院转型为医养结合服务机构；③养老机构和医疗机构近距离合作。政府应该鼓励支持有条件的养老机构设立新的基层医疗卫生机构，在审批环节和审批时限上优先考虑；将符合条件的养老机构与其新开设的医疗机构纳入城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点单位；将养老机构医护人员纳入卫生部门统一管理，在资格认定、职称评定、技术准入和推荐评优等方面，与其他医疗机构同等对待〔19〕。

6.4 加强长期照料人力资源建设，为失能老人长期照料提供人力资源基础

6.4.1 制定老年照料教育培训体系，加强护理队伍的培训政府要充分意识到长期照料服务人员尖锐的供需矛盾，积极培养长期照料人才〔14〕。卫生部门、教育部门和行政部门应该建立老年人长期照料服务体系的专业教育培训体系；依托医学高校和职业培训机构，开展老年专业照料专业培训；支持正在从事长期照料服务行业的工作人员到专业机构进修〔20〕。

6.4.2 建立失能老人长期照料服务人员的激励机制提高护理护工人员的社会待遇，帮助其交纳社会保险金〔11〕。为了改变社会对于护理护工人员的歧视，让护理护工人员的工作得到社会的尊重〔21〕。这需要做到以下几个方面：①提高从业人员的收入和社会地位，国家要引领社会风尚，表彰护理护工优秀人物。②建立护理护工协会或者将护理护工纳入工会，当发生损害护理护工人员权益时，相关组织应尽力维护。

6.5 多层次、多方面发展与社区卫生服务紧密结合的社区长期照料服务体系要推动社区卫生服务与长期照料服务体系的结合〔22〕，卫生行政部门要在制度上支持由综合机构照料转向社区照料、居家照料〔23〕。

6.5.1 加强社区医疗水平基层医疗卫生机构可以和综合大医院合作，选送基层医务人员到综合大医院进修后，回基层工作；也可以邀请大医院的医学专家或者已经退休的医生到社区坐诊，提高社区居民对社区医疗机构认可〔21〕。

6.5.2 建立失能老人护理服务的信息化平台卫生部门应当以老年人的健康档案为基础，建立失能老人照料服务的信息平台，全面掌握失能老人的信息(比如个人健康状况、服务需求内容等)，方便长期照料的需求方和供给方共同使用〔24〕。

6.5.3 建立基层医疗卫生机构和大医院的分工合作机制应建立如图3所示基层医疗卫生机构和大医院的分工合作机制。政府部门应更加明确大医院和基层医疗卫生机构的分工与合作机制，强化基层医疗卫生机构职能，加强大医院和基层医疗卫生机构之间的双向转诊，使老人愿意就近到基层医疗卫生机构接受服务〔15〕。