目标导向液体管理对老年患者脊柱融合术后认知及机体功能的影响

郝丽娜 侯少科 李建辉 周亚净 商淑玲

(邢台市人民医院麻醉科，河北 邢台 054000)

目标导向液体管理对老年患者脊柱融合术后认知及机体功能的影响

郝丽娜 侯少科 李建辉 周亚净 商淑玲1

(邢台市人民医院麻醉科，河北 邢台 054000)

目的 观察目标导向液体治疗(GDFT)对老年患者脊柱椎间融合内固定术后认知及机体功能的影响。方法 80例老年退行性腰椎管狭窄(DLSS)患者随机分为A、B两组，每组40例。A组根据患者术中平均动脉压、心率和中心静脉压等行常规液体治疗，B组在Flotrac/Vigileo监护仪监测每搏变异度(SVV)以及心指数(CI)下行GDFT。分别于手术开始前(T0)、手术完毕后(T1)以及术后第24 h(T2)3个不同时段采集乳酸(Lac)、尿素氮(BUN)等数据。通过分析术前1 d、术后6 h、24 h、3 d的简易精神状态量表(MMSE)评分分析认知功能障碍(POCD)发生率。结果 两组患者术中失血量、回输例数及平均血液回输量比较无统计学差异(P>0.05)，B组输液量少于A组，A组尿量排出高于B组(P<0.05)。A组与B组Lac、BUN水平在T0、T1、T3时点比较无统计学差异(P>0.05)。A 、B两组患者在手术后24 h、3 d时POCD发生率有统计学差异(P<0.05)。结论 老年患者在SVV/CI指导下行液体治疗，在减少输液量的同时能维持微循环灌注，不增加肾功能损害的风险，可有效优化术中体液管理，降低患者术后短期POCD的发生率。

目标导向液体治疗；椎间融合；退行性腰椎管狭窄；术后认知功能障碍

随着老龄化人数增多以及脊柱外科技术进步，因老年退行性腰椎管狭窄(DLSS)行脊柱椎间融合内固定的患者逐渐增多。由于老年患者多合并基础疾病，脊柱融合内固定手术时间长、创伤较大、出血量多，可导致术中血流动力学发生剧烈的波动，增加手术和麻醉的风险，使围术期的并发症及死亡率升高〔1,2〕。术后认知功能障碍(POCD)是在手术之后发生的一种较为严重的中枢神经系统并发症，常表现为注意力、记忆力、睡眠、思维以及认知等方面的紊乱，并多发生于骨科大手术之后〔3,4〕。目标导向液体治疗(GDFT)根据患者围术期血流动力学变化进行个体化补液治疗，预防围术期循环容量不足或过量，以提供理想的容量状态〔5,6〕，是改善患者预后的一个重要措施。本研究DLSS患者脊柱椎间融合内固定术中在每搏变异度(SVV)/心指数(CI)指导下进行GDFT，为脊柱手术中精确补液提供依据，同时观察其对术后短期内认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年4月至2015年9月因老年DLSS行全椎板切除椎间融合内固定的患者80例，男48例，女32例，年龄60～75岁。采用随机数字表法分为常规液体治疗组(A组)与GDFT组(B组)。两组术前性别、年龄、体重、身高、病程、病变节段及基础疾病比较无统计学差异(P>0.05)，见表1，2。

1.2 纳入标准 ①符合DLSS的诊断标准〔7〕，术前均经腰椎X线正侧位片以及CT或磁共振成像(MRI)检查确诊，单节段或相邻2节段狭窄；②性别不限，年龄>60岁；③经3个月保守治疗无效，符合手术指征，并同意行手术治疗；④美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；⑤自愿加入本试验，签订手术知情同意书及试验知情同意书，遵循本研究的输液治疗方法；⑥术前凝血功能正常。

1.3 排除标准 ①合并有心脏病、脑血管意外、呼吸系统、精神病等内科疾病而不适宜手术者；②合并严重骨质疏松、腰椎滑脱、脊柱侧弯、脊柱结核、骨肿瘤者；③因视觉或听力障碍无法完成评分；④其他情况不能完成测试。

1.4 术前准备 两组患者术前均禁饮8 h、10 h以上，术前30 min予苯巴比妥0.1 mg及阿托品0.5 mg肌肉注射。

1.5 方法 所有患者入室后连接监测仪，局麻下行颈内静脉置管和桡动脉置管接Flotrac/Vigileo监护仪(Edwards Life scienses，美国)，并录入基本数据，记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、SVV以及CI等。两组患者均由同一个高年资的麻醉医师进行全麻操作。麻醉诱导采用丙泊酚TCI 3.5～4 μg/ml，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg 和顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg；麻醉维持用瑞芬太尼每分钟0.05～0.15 μg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵每小时0.1 mg/kg，潮气量8～10 ml/kg。于入室时(T0)，手术完毕后(T1)，术后24 h(T2)采血测量乳酸(Lac)、尿素氮(BUN)水平。记录两组手术时间、出血量、尿量、输液量、自体血回输量及例数。

表1 两组术前基本情况比较

1.6 术中液体治疗 A组依据术中MAP、HR、CVP进行常规补液治疗；B组依据SVV以及CI。A组给予常规输液方案，根据MAP、HR、CVP调整液体量及速度。当CVP保持在8～14 cmH2O，MAP≥70 mmHg，HR<30% 基础值时不予处理。若CVP<8 cmH2O，MAP≤70 mmHg，HR>30%基础值时，输入500 ml/30 min复方乳酸钠；输液后若MAP≤70 mmHg、CVP<8 cmH2O，则输入250 ml/15 min羟乙基淀粉注射液130/0.4，或增加使用间羟胺0.1～0.3 mg/次，使MAP 保持在67～90 mmHg。若CVP≥14 cmH2O、MAP≤70 mmHg、且HR>30%基础值，则减慢输液速度，酌情使用艾司洛尔或多巴酚丁胺。

B组根据SVV、CI 指导输液治疗，当CI≥2.6 L·min-1·m-2、MAP≥70 mmHg、SVV≤12%时不予处理。当CI≤2.56 L·min-1·m-2时观察SVV，如果SVV> 12%则输入快速250 ml/15 min 乳酸林格液，如SVV≤12%，可加用多巴酚丁胺；当CI≥2.5 L·min-1·m-2且SVV≤12% 时，MAP≤65 mmHg，可加用血管活性药物间羟胺。所有患者术中均使用自体血回收装置，洗涤回输自体血。

1.7 检测方法 两组患者于麻醉前1 d、术后6 h、24 h、3 d分别由同一高年资医师采用简易精神状态量表(MMSE)评价患者认知功能，内容包括定向、计算、语言等6项，共30分。当术前MMSE评分低于23分则排除本研究；术后MMSE评分低于术前基础值2分或以上，认为有认知功能下降〔8,9〕。

1.8 统计学分析 采用SPSS18.0软件，计量资料组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者手术一般情况比较 两组患者手术时间〔(191.32±42.36)min vs (187.28±40.43)min〕相比无统计学差异(P>0.05)。B组输液量少于A组；A组尿量排出高于B组(P<0.05)，见表2。

2.2 两组Lac和BUN水平比较 A组Lac水平在T1时点高于T0(P<0.05)，T2与T0时点相比无统计学差异(P>0.05)，B组Lac水平在T1时点高于T0(P<0.05)，T2与T0时点相比无统计学差异(P>0.05)，A组与B组Lac水平在T0、T1、T2时点比较无统计学差异(P>0.05)。A组BUN水平在T1、T2时点高于T0(P<0.05),T1与T2时点相比无统计学差异(P>0.05)，B组BUN水平在T1、T2时点与T0比较无统计学差异(P>0.05)，T1与T2时点比较无统计学差异(P>0.05)，A组与B组BUN水平在T0、T1、T2时点比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

2.3 两组患者MMSE评分比较 两组患者术前MMSE评分没有统计学差异(P>0.05)。 A组术后6 h、24 h、3 d时与麻醉前比较MMSE评分明显降低(P<0.05)，B组在术后6、24 h与麻醉前比较MMSE评分明显降低(P<0.05)，在术后3 d与术前相比较无统计学差异(P>0.05)；A组与B组术后6、24 h MMSE评分无明显差异(P>0.05)，在3 d时的MMSE评分有统计学差异(P<0.05)，见表4。

2.4 两组患者POCD发生率比较 两组患者在手术后6 h POCD发生率无明显差异(A组52.5%，B组50.0%，P>0.05)，B组在术后24 h、3 d时POCD发生率(32.5%、7.5%)低于A组(42.5%、17.5%)(P<0.05)。

表2 术中输液、回输血量及尿量比较±s,n=40)

表3 两组患者Lac和BUN水平比较

与T0时点比较:1)P<0.05

表4 两组患者不同时点MMSE评分

与术前比较:1)P<0.05；与A组比较：2)P<0.05

3 讨 论

DLSS的治疗措施主要为椎管减压，椎体融合并加强脊柱的稳定性〔10，11〕。由于脊柱融合内固定术具有手术时间长，术中失血量大，创伤大，术后多并发症等特点。DLSS病人常常合并心脑血管疾病，系统功能代偿能力减弱，在全麻术中输液治疗不当，容易出现急性心功能不全、心衰、肺水肿或肾功能损害，加重病情，容易危及生命〔12，13〕。

POCD发病机制目前并不完全清楚，受年龄、术前抑郁、文化水平、麻醉方式等多种因素影响〔14，15〕。本研究认为在全麻术中进行GDFT有益于降低老年患者术后POCD的发生，这可能与围术期的输液量、血管活性药物、全麻药物使用量减少，从而减少了全麻药物在体内积蓄，降低术后心肺肝肾功能损害不良事件的发生，加快患者术后的康复有关。

FloTrac/Vigileo监测仪通过监测收缩期动脉波形分析心排血量〔16，17〕，SVV反映某一时段内每搏量周期性变化的变异程度，反映循环系统对液体反应性的能力，对指导液体管理、心功能评估、血管药物应用等具有重要意义。GDFT通过动态补液优化心脏前负荷，使循环血量充足，保证组织灌注和氧供，有效减少急性肺水肿及急性左心衰等并发症发生。当SVV超过13%提示有效血容量不足。当SVV低于13%时需维持补液直至SVV超过13%时，继续补液或输血使其低于13%，维持SVV的动态平衡。CI是以每平方米体表面积计算的心输出量，在血红蛋白及动脉血氧饱和度正常时可以有效评估组织氧供情况。有效监护血管内容量有利于改善患者术后转归，在骨科手术患者的循证医学证据级别为Ⅰb级。本研究显示，在插管全麻下DLSS患者行脊柱椎间融合内固定术中实施GDFT，监测SVV、CI的变化，动态调整输液量及输液速度，可降低术中血管收缩药物的使用量，稳定血流动力变化。

术中实施GDFT，控制术中液体的输注量，可降低肾功能损害、肺水肿、心衰、术后胃肠道反应等并发症的发生率，促进患者术后康复。Brienza等〔18〕研究结果显示，在肾移植围术期对血流动力学优化管理，有益于术后移植肾功能的恢复，并降低病死率。国内近年来的研究显示〔19，20〕，GDFT应用于全麻老年脊柱内固定手术中，在减少血管活动性药物的应用同时，使心脏前负荷状态更理想，血流动力学平稳，保证微循环的灌注，降低发生器官功能不全的发生，有利于患者术后的康复。本研究显示，两组患者在术中及术后均未发生急性肾功能损害。

动脉血Lac是组织缺氧和低灌注时无氧酵解产物，是反映组织器官是否获得充分灌注和氧供的重要指标。当机体出现血容量、缺氧等导致组织灌注不足时，Lac的浓度可明显升高。Kanazawa等〔21〕通过回顾性研究了459例小孩接受小儿心脏手术，结果显示更高水平的Lac与ICU停留时间长具有相关性，增加术后严重不良事件的发生率。对于脓毒血症的患者，监测血Lac清除率可降低死亡率。陈涛等〔22〕研究显示，在ICU的危重病患者中，动脉Lac水平随着急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ评分升高而升高，死亡组的Lac水平更高，提示其可作为危重病严重程度的监测指标。本研究提示,GDFT能有效维持血容量平衡，保证循环灌注，稳定血流动力学，维持血容量满足灌注需求，减少机体产生缺氧的可能。通过术中监测血Lac水平，有利于降低围术期并发症及术后病人的康复。

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〔2016-02-18修回〕

(编辑 李相军)

郝丽娜(1981-)，女，主治医师，主要从事临床麻醉研究。

R614.2

A

1005-9202(2017)03-0675-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.068

1 邢台市人民医院手术室