米氮平与匹维溴胺联用治疗老年腹泻型肠易激综合征的临床疗效及其机制

丁志钦 舒 锦 金 立 李锦伟

(上海市同仁医院老年科，上海 200336)

米氮平与匹维溴胺联用治疗老年腹泻型肠易激综合征的临床疗效及其机制

丁志钦 舒 锦 金 立 李锦伟

(上海市同仁医院老年科，上海 200336)

目的 观察米氮平与匹维溴胺联用治疗老年腹泻型肠易激综合征(IBS-D)的临床疗效及其作用机制。方法 选择2015年4月至2016年4月66例老年IBS-D患者，随机分两组各33例，其中对照组仅应用匹维溴胺单一治疗，治疗组应用米氮平联合匹维溴胺治疗，于治疗前后采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评价患者的焦虑忧郁情况，并对腹痛、腹泻评分进行评价，同时治疗前后患者均采用放射免疫法检测神经肽Y水平(NPY)。结果 66例中仅7例无焦虑、抑郁症状，18例(27.3%)轻度焦虑，11例(16.7%)中度焦虑，15例(22.7%)轻度抑郁，15例(22.7%)中度抑郁。治疗后两组SAS、SDS评分和腹痛、腹泻评分均明显下降，且治疗组下降更明显(P<0.05)；两组治疗后NPY水平明显升高，且治疗组升高更明显(P<0.05)。结论 IBS-D患者存在一定程度的焦虑忧郁症状，米氮平与匹维溴胺联合治疗能有效改善患者腹痛、腹泻情况及焦虑忧郁症状，疗效显著，可能与上调NPY有关。

米氮平；匹维溴胺；腹泻型肠易激综合征

肠易激综合征(IBS)典型症状为腹痛、腹胀〔1〕。在IBS患者中几乎40%～60%者伴有抑郁和(或)焦虑症状，而抑郁的程度与血浆神经肽Y(NPY)水平具有一定的关系〔2〕。腹泻型IBS(IBS-D)是按照粪便性状划分的一种IBS，临床常采用米氮平、匹维溴铵等药物治疗。米氮平主要用于治疗各种抑郁症，是中枢突触前膜α2受体拮抗剂，可以增强肾上腺素能的神经传导〔3〕；匹维溴铵是一种对胃肠道具有高度选择性解痉作用的钙拮抗药〔4〕，通过阻断钙离子流入肠壁平滑肌细胞，防止肌肉过度收缩而达到解痉作用，能消除肠平滑肌的高反应性，并增加肠道蠕动能力。本文旨在探讨米氮平与匹维溴胺联用治疗老年IBS-D的临床疗效及其机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年4月至2016年4月66例老年IBS-D患者，其中男32例，女34例，年龄60～75〔平均(70.4±4.1)〕岁，平均病程(2.5±1.1)年。按照随机数字表法分为对照组与治疗组各33例，治疗组男18例，女15例，年龄(71.4±3.8)岁，病程(2.4±0.9)年；对照组男14例，女19例，年龄(70.8±2.4)岁，病程(2.3±1.3)年。入选标准：①符合功能性胃肠病罗马Ⅲ亚型分类诊断标准〔5〕；②年龄≥60岁；③无肠道寄生虫病，且非细菌性感染性腹泻；④无肠道器质性疾病，无严重全身性疾病；⑤入组前15 d内未接受或停止其他可能影响本研究结果的一切治疗；⑥符合伦理道德，知情同意。排除标准：①患有其他严重胃肠道疾病；②对本次使用药物产生不良反应或过敏者；③不依存、不配合或拒绝参加实验。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组仅应用匹维溴胺(Abbott Products SAS，注册证号 H20120127)单一治疗：3次/d，50 mg/次；治疗组应用米氮平(N.V.Organon，国药准字J20150132)与匹维溴胺联合治疗：米氮平1次/d，15 mg/次，匹维溴胺同对照组。两组均治疗4 w。治疗前后采用放射免疫法检测NPY：抽取静脉血2 ml收集于特殊试管中(内含40 μl抑肽酶与30 μl 的10% EDTA二钠)，离心处理分离血浆，-20℃保存待用，检测时严格遵照试剂盒说明。于治疗前后采用焦虑自评量表(SAS)〔6〕和抑郁自评量表(SDS)〔7〕对所有患者的心理症状进行测评，并对患者腹痛、腹泻症状进行评价。

1.3 疗效判定标准 ①腹痛、腹泻症状评分标准〔8〕：按无症状、轻微症状、明显症状但不影响工作、症状严重且影响工作分为0度、1度、2度、3度，分别赋值 0、1、2、3分。②腹泻症状评分标准：每日大便 1～2次为0分，3～4次为1分，5～6次为2分，≥7次为3分。SAS和SDS评分标准：SAS包括20个条目，采用4级评分标准，标准分为将20个项目得分相加，乘以1.25以后取整数部分得出，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。SDS含有20个项目，分为4级评分(同SAS)，标准分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组治疗前后SAS、SDS评分和腹痛、腹泻评分比较 66例中仅7例无焦虑、抑郁症状，18例(27.3%)轻度焦虑，11例(16.7%)中度焦虑，15例(22.7%)轻度抑郁，15例(22.7%)中度抑郁。治疗前SAS、SDS评分和腹痛、腹渲评分组间无统计学差异(P>0.05),治疗后两组均明显下降，且治疗组下降更明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后SAS、SDS评分和腹痛、腹泻评分比较，分,n=33)

与治疗前比较：1)P<0.05

2.2 两组治疗前后NPY水平比较 治疗前治疗组和对照组NPY水平〔(40.3±9.2)ng/L、(41.1±7.3)ng/L〕无统计学意义(P>0.05)，治疗后〔(51.5±12.4)ng/L、(45.1±10.9)ng/L〕明显升高，且治疗组升高更明显(P<0.05)。

3 讨 论

目前对于IBS的病因与发病机制仍处于探索阶段，主要集中在遗传、基因、与5羟色胺(5-HT)、丝氨酸蛋白酶类等水平密切相关，但是具体机制临床上还不是很明确，也缺乏特效的治疗方法。IBS被认为是一种胃肠动力性疾病，而随着研究的不断加深，发现IBS患者的内脏通常处于高度敏感状态〔9〕。研究发现肠道交感神经丛与中枢神经系统中的NPY在边缘系统中参与整合，同时还对肠道运动及分泌产生了抑制，这很可能与肠道动力异常及相关症状有关〔10〕。

匹维溴铵是胃肠道钙通道拮抗剂，既可以缓解胃肠道痉挛，又可以增强肠道的蠕动功能，对于腹泻与便秘均起作用，且无明显副作用，但单用的疗效并不十分理想。目前临床上对于IBS治疗药物效果均不是很明显，具有一定副作用，本研究说明米氮平与匹维溴胺治疗IBS具有明显优势，可以改善患者临床症状体征，减轻患者疾病带来的痛苦，提高患者生活质量等。研究〔11〕发现米氮平可特异性阻断5-HT3受体与5-HT2受体，但不会阻断5-HT4受体对胃肠道动力、分泌及内脏敏感性的调节。尤其是5-HT3受体，刺激后会释放出5-HT，不仅会促进神经介导的运动与分泌，而且还会导致内脏痛觉。此外，米氮平还可对突触前α2-受体拮抗剂进行阻断，从而使肾上腺素能的神经传导增强。

本研究结果说明匹维溴铵与米氮平联合治疗患者NPY水平升高，推测米氮平可能是通过提高NPY水平，增加对肠道异常运动的抑制，并从中枢发挥对应激的拮抗作用，同时发挥出类似于5-HT3受体拮抗剂的作用来改善IBS-D患者的腹痛、腹泻症状，NPY是由36个氨基酸残基组成的多肽，广泛分布于哺乳动物中枢和外周神经系统，是含量最丰富的神经肽之一，NPY有抗焦虑抗癫痫功能，并且具有抑制生殖、抑制肌肉兴奋、抑制交感兴奋的作用，导致人体的血压、心率、代谢下降，它还能够促进食欲，并因此成为节食药物的靶点。但是，外周的NPY具有正向的刺激作用，它和糖皮质激素以及儿茶酚胺共同增强应激反应。

1 刘慧慧,王艳杰,刘旭东,等.匹维溴胺对腹泻型肠易激综合征模型大鼠结肠组织AQP3表达影响〔J〕.第三军医大学学报,2011;33(3):233-6.

2 凌萌智.匹维溴铵治疗腹泻型肠易激综合征疗效观察〔J〕.现代中西医结合杂志,2015;24(2):167-9.

3 Spiegel DR,Kolb R.Treatment of irritable bowel syndrome with comorbid anxiety symptoms with mirtazapine〔J〕.Clin Neuropharmacol,2011;34(1):36-8.

4 庞念德,李晓云,屈燕明,等.匹维溴胺联合米氮平治疗肠易激综合征及其对神经肽Y水平的影响〔J〕.海南医学,2014;25(23):3458-60.

5 Zheng L,Lai Y,Lu W,etal.Pinaverium reduces symptoms of irritable bowel syndrome in a multicenter,randomized,controlled trial〔J〕.Clin Gastroenterol Hepatol,2015;13(7):1285-92.

6 Kocak E,Akbal E,Köklü S,etal.The colonic tissue levels of TLR2,TLR4 and nitric oxide in patients with irritable bowel syndrome〔J〕.Intern Med,2016;55(9):1043-8.

7 Foxx-Orenstein AE.New and emerging therapies for the treatment of irritable bowel syndrome:an update for gastroenterologists〔J〕.Therap Adv Gastroenterol,2016;9(3):354-75.

8 张 艇,邵 亮,王 慧,等.丽珠肠乐联合匹维溴胺治疗腹泻型肠易激综合征疗效观察〔J〕.安徽医学,2010;31(6):657-8.

9 Kane JS,Ford AC.Rifaximin for the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome〔J〕.Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2016;10(4):431-42.

10 Xu XJ,Liu L,Yao SK.Nerve growth factor and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome (IBS-D):a potential therapeutic target〔J〕?J Zhejiang Univ Sci B,2016;17(1):1-9.

11 Chen C,Lu M,Pan Q,etal.Berberine Improves Intestinal Motility and Visceral Pain in the Mouse Models Mimicking Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome (IBS-D) Symptoms in an Opioid-Receptor Dependent Manner〔J〕.PLoS One,2015;10(12):e0145556.

〔2016-06-22修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

上海市卫生局科研立项课题(No.20134321)

李锦伟(1978-)，男 ，主治医师，主要从事肠易激综合征的诊治研究。

丁志钦(1973-)，男，主治医师，主要从事肠易激综合征的诊治研究。

R574

A

1005-9202(2017)03-0662-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.062