右美托咪定在急性冠脉综合征患者诱导期及维持的应用

郑海涛+苏新娟+胡杰

[摘要]目的 探讨右美托咪定用于急性冠脉综合征患者诱导期的安全性及应激反应的影响。方法 选取2015年1～12月在我院进行手术治疗的急性冠脉综合征患者25例为试验组，选取2014年1～12月急性冠脉综合征手术患者20例作为对照组，试验组15 min泵注右美托咪定1 μg/kg，后按0.3 μg/（kg·h）持续泵注，对照组15 min泵注等量生理盐水，然后依托咪酯、舒芬太尼、维库溴铵缓慢诱导插管，靶控输注丙泊酚和舒芬太尼维持，脑电双频指数（BIS）值保持在40～60。于T1（麻醉诱导后）、T2（吻合前降支）、T3（术后1 h）、T4（术后48 h）记录血压和心率，采血3 ml检测皮质醇浓度。结果 试验组皮质醇浓度在T3、T4都明显低于对照组，且试验组在T1、T2、T3点比对照组心率慢（P<0.05）。结论 右美托咪定对急性冠脉综合征患者诱导和维持，循环更稳定，更有效的抑制心肌应激反应。

[关键词]右美托咪定；冠脉综合征；诱导期

[中图分类号] R971+.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（c）-0120-03

[Abstract]Objective To explore the safety and the effects of Dexmedetomidine on acute coronary syndrome patients during induction.Methods 25 patients with acute coronary syndromes who underwent surgery in our hospital from January to December 2015 were selected as experimental group，20 patients with acute coronary syndromes from January to December 2014 were selected as control group.The patients in the experimental group were injected with 1 μg/kg Dexmedetomidine for 15 minutes and then injected with 0.3 μg/kg·h of the same volume of saline for 15 minutes，then Etomidate，Sufentanil，Vecuronium slowly induced intubation.Propofol and sufentanil were maintained by target-controlled infusion， and bispectral index （BIS） was maintained at 40 to 60.Blood pressure and heart rate were recorded at T1，T2，T3，and T4.Cortisol concentration was measured by 3 ml blood collection.Results The concentration of cortisol in experimental group was significantly lower than that of control group at T3 and T4，and the heart rate at T1，T2 and T3 was slower than that of control group （P<0.05）.Conclusion Dexmedetomidine can induce and maintain acute coronary syndrome，and the circulation is more stable and more effective in suppressing myocardial stress response.

[Key words]Dexmedetomidine；Coronary syndrome；Induction period

在急性冠脉综合征患者接受冠脉旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）时，由于麻醉及手术的刺激能够造成机体内儿茶酚胺等应激激素水平上升，导致患者的心率加快，血压升高，心肌耗氧量增加，打破氧供需平衡，加重心肌缺血。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）属于α2肾上腺素能受体激动剂，具有高效、高选择性的特点。有研究者[1]证明其在CABG手术麻醉中应用能够维持患者血流动力学的稳定。DEX能否对CABG患者进行有效的心肌应激的保护，减少心肌缺血及再灌注损伤的研究甚少。本试验通过对CABG患者围术期循环及皮质醇变化水平的测定，来阐明DEX可能存在的心肌应激反应的保护机制。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1～12月在我院接受CABG手术的患者（术前存在急性冠脉综合征，经过扩冠、利尿、强心等治疗后心功能好转的患者）25例作为试验组，2014年1～12月急性冠脈综合征手术患者20例作为对照组，本试验经患者和家属同意并签订同意书，且通过医院医学伦理委员会通过（批文号20150601）。排除标准：急诊手术、合并瓣膜病变、合并严重感染、合并呼吸功能不全、合并严重肝、肾功能不全、合并高血压、糖尿病控制不良，伴有严重精神病史，EF值<40%。对照组中男9例，女11例；年龄（60.8±5.7）岁；体重（70.5±5.3）kg；手术时间（4.2±0.6）h；试验组中男12例，女13例；年龄（62.5±4.6）岁；体重（68.6±6.8）kg，手术时间（4.0±0.8）h。两组性别、年龄、体重及手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组患者入室前肌内注射吗啡10 mg，东莨菪碱0.3 mg。入室局部麻醉下完成左侧桡动脉穿刺置管和右颈内静脉穿刺置管分别监测动脉压和中心静脉压。麻醉诱导和维持：试验组静脉通路建立后15 min泵注DEX 1 μg/kg，后按0.3 μg/（kg·h）持續泵注至术毕。对照组：等量生理盐水持续泵注至手术结束。两组患者其他麻醉用药都采用异丙酚靶控输注（target controll infusion，TCI）联合舒芬太尼全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）。术中丙泊酚靶浓度为4～6 mg/L，舒芬太尼为0.5～0.8 μg/L，间断注射维库溴铵，维持BIS在40～60。术中常规监测ECG、脉搏氧饱和度、血气、鼻咽温、有创动脉压、中心静脉压。术中给予间歇正压通气，吸呼比为1∶1.5，潮气量为6～8 ml/kg，频率为10～12次/min，根据血气调节呼吸参数。术中循环管理：平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）<60 mmHg给予补液和升压处理，MAP高于120 mmHg给予加深麻醉或降压处理。术中CPB前常规甲强龙20 mg。

1.3观察指标和检测指标

于T0（麻醉前）、T1（麻醉诱导后）、T2（吻合前降支）、T3（术后1 h）、T4（术后48 h）记录血压和心率，采血3 ml检测皮质醇浓度（根据放免试剂盒步骤进行测定）。

1.4统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

试验组在T1、T2、T3点比对照组心率慢，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组在T3、T4皮质醇浓度比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3讨论

急性冠脉综合征患者由于心肌缺血缺氧严重导致一系列严重的并发症，进行冠脉支架和CABG手术是最终的治疗手段。患者仅靠部分侧支或尚未全部闭塞的冠脉对心肌进行供血供氧，心肌可能处于失代偿的临界点，麻醉和手术的刺激会引起心肌的部分不良应激反应，心率增快，氧耗增加，氧供和氧耗的失代偿，引发恶性心律失常等，因此急性冠脉综合征的患者麻醉诱导尽可能的在维持循环稳定的同时减慢心率，减少心肌氧耗及心肌应激反应等。

DEX现已被广泛应用于麻醉各个领域，发挥着越来越重要的作用[2]。DEX显著减少了术中抗高血压药物的使用[3]。DEX能显著降低患者围术期心肌损伤细胞因子的水平，减少冠状动脉的收缩，降低心肌氧需求和缺血事件的发生[4]。DEX主要通过激活中枢和周围神经系统中的α2受体以及激活耙器官中的α2受体而降低血压、心率。主要与激动交感神经末梢的突触前α2受体抑制去甲肾上腺素的释放以及降低血浆儿茶酚氨浓度有关[5]。DEX通过抑制交感神经的兴奋，降低儿茶酚按浓度，使冠脉有不同程度的舒张，缓解了冠脉痉挛，从而增加了心肌供血供氧，同时也使得心肌收缩力增加，从而升高血压。引起围术期心血管并发症的一种重要因素是机体的应激反应，DEX的应用能够较好地控制术中应激反应[6]，并显著降低冠状动脉旁路移植术患者心肌梗死等围术期心血管并发症的发生率[7-8]，能够使行非停跳CABG术的患者的心肌损伤显著减轻，具有一定的心肌保护效果[9]。同时有研究表明DEX能够在心肌耗氧量不增加的情况下，使血浆中的去甲肾上腺素水平下降>80%，降低心率和提高MAP，改善缺血区域和非缺血区域的血流比值，产生一定的心肌保护效果，同时降低心律失常的发生率[10-13]。周宁等[14]报道DEX通过与心脏α2受体相结合，使蛋白激酶B、细胞外信号调节蛋白激酶1/2等存活信号通路加速激活，通过减少心肌细胞的凋亡而使心肌梗死面积缩小。皮质醇由肾上腺皮质产生和分泌，属甾体糖皮质激素类，其分泌受垂体前叶促肾上腺皮质激素的控制。皮质醇是反映机体应激反应程度的一个较敏感指标，急性冠脉综合征患者由于冠脉急性缺血导致的心脏及全身器官应激反应增强，可能加重冠脉痉挛缺血，产生恶性循环，因此急性冠脉综合征患者的麻醉诱导极为关键，避免冠脉痉挛缺血的同时，要减少机体的不良应激反应，减少应激激素如皮质醇等的大量分泌，对心脏起到保护作用。

本研究中，两组患者在T3点皮质醇明显升高，在T4点达到最高值。但试验组在T3、T4点明显比对照组低，说明DEX能够有效减少CABG患者的皮质醇浓度，有效地抑制机体的应激反应，使机体能够避免伤害刺激，使心肌得到保护，这可能与DEX的心肌保护机制相关，与陈琦妮[15]研究一致。

综上所述，DEX对急性冠脉综合征患者的麻醉诱导和维持是安全的，其通过减慢患者心率，增加其心输出量，抑制心肌的应激反应起到心肌保护的作用，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-08-15 本文编辑：顾雪菲）