鼻咽癌放疗患者张口功能锻炼研究进展

任小萍 杨金丽 蒋雪薇

鼻咽癌放疗患者张口功能锻炼研究进展

任小萍 杨金丽 蒋雪薇

张口功能锻炼可有效预防鼻咽癌放疗后出现张口困难，本文介绍了张口功能锻炼的内容、教育方式，提高锻炼依从性的措施和评价标准，为临床护士对鼻咽癌放疗患者进行功能锻炼指导提供参考。

鼻咽癌；张口困难；功能锻炼

鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部及侧壁上皮组织的恶性肿瘤，是我国南方高发恶性肿瘤之一。流行病学调查结果显示，全球80%的鼻咽癌发生在我国华南地区[1]。放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法，张口困难是鼻咽癌根治放疗的并发症之一，严重影响患者的生存质量，发生率为5%～58.5%[2]。张口困难会严重影响患者进食，进而导致营养不良，重者危及生命。有研究证实，早期进行张口功能锻炼可有效预防放疗后出现张口困难，减轻张口困难程度，减少张口困难发生[3-5]。现将张口功能锻炼的相关研究进行综述，以便临床护士更好地指导鼻咽癌放疗患者进行张口功能锻炼，从而减少张口困难的发生，现综述如下。

1 张口困难发生的原因

张口困难是指最大限度张口时门齿距小于或等于35 mm。鼻咽癌患者放疗后张口困难的发病机制为颞颌关节及其周围软组织、咀嚼肌等局部受射线影响，发生反应性渗出和粘连，进而纤维化形成挛缩，造成颌颞关节活动受限，从而导致张口困难的发生[6]。

2 功能锻炼的内容

张口功能锻炼是目前临床应用最为广泛的预防头颈部肿瘤放疗后张口困难的方法。长期坚持功能锻炼可预防鼻咽癌放疗后患者门齿距的缩小，并能降低张口困难发生率，提高生活质量[7]。

2.1 功能锻炼方法 临床应用较为广泛的功能锻炼方法[8-9]：(1)最大限度张口。张口至最大限度后坚持5 s再放松，形似打哈欠。(2)叩齿运动。上下牙齿有节奏地叩击，用力不宜过大，所有牙齿均要叩到。(3)磨牙运动。患者将口唇闭合，上下牙齿交替向前后、左右方向运动，使牙齿的咬合面进行摩擦；下颌牙前伸时需越过覆盖的上颌牙。(4)鼓腮运动。口唇紧闭并向外呼气，使两侧腮部鼓起并坚持5 s后再放松。(5)舌肌运动。练习舌的前伸、后缩运动，并用舌尖依次舔各牙齿。(6)颈部运动。缓慢进行颈部的前伸、后仰、左右侧屈及旋转。如朱丽婵等[10]运用“米”字操，即以头作笔，头部摆动到极点为止，心中默念“点、点、横、竖、撇、捺”，增强颈部运动的趣味性和依从性。(7)颞颌关节按摩。用拇指指腹或大鱼际按摩腮部及颞颌关节。反复活动颞颌关节可保持颞颌关节的关节囊与周围软组织的柔韧性，同时可增强咀嚼肌功能，减少咀嚼肌的萎缩或退行性改变；另外，加强颞颌关节与周围组织自我按摩，可改善局部血运，促进反应性渗出物的吸收，减少纤维化粘连的形成，从而达到预防与治疗张口困难的效果。

2.2 功能锻炼时间 功能锻炼时间即为功能锻炼的开始时间及持续时间。张口困难多发生在放疗后的3～6个月内，并在放疗后2年内逐渐加重[11]。林月双等[12]和丘小芬等[13]认为，进行放疗的鼻咽癌患者应从放疗的第1天开始进行功能锻炼，每天锻炼3～4次，每次20～30 min，持续2～3年。朱丽婵等[10]则认为，应在放疗前便对患者进行张口功能锻炼以利于维持最大张口度。吴伟英等[14]则建议在放疗的第2周开始对患者进行张口功能锻炼，直至放疗后2年。

2.3 功能锻炼强度 自主张口功能锻炼因无强制的量化指标，使得张口锻炼的随意性较大。丘小芬等[13]以每天最大幅度张口锻炼的次数作为评价依据，将250例接受放疗的鼻咽癌患者分为高、中、低3组，高强度组最大张口锻炼每天 151～200次，中强度组每天100～150次，低强度组每天1～99次，研究结果显示，张口锻炼的强度与张口困难程度呈负相关，即张口锻炼的强度越高，张口困难程度越低。此研究意味着高强度的张口锻炼才能起到更好的预防张口困难的效果。

2.4 辅助工具 自主张口功能锻炼时，患者因疼痛导致张口幅度较小或持续时间较短，锻炼效果较差，因而需借助辅助工具进行被动张口锻炼。

2.4.1 软木塞 有研究者[10,12]采用咬软木塞法对患者进行被动张口锻炼。咬软木塞法可以使被动张口锻炼时间延长，使患者门齿距得以有效维持，但部分口腔黏膜炎患者因疼痛导致张口幅度不够，无法咬住软木塞。此外，软木塞为木质产品，不易清洗且易长霉菌，易对患者身体健康产生影响。

2.4.2 张口训练器 陈芳洁等[15]将数双一次性竹筷外包裹4～6层无菌纱布、两端分别用皮筋固定妥当制成张口训练器，根据患者所能承受的最大张口程度调整筷子数量，操作性强。吴伟英等[16]自行设计的张口功能锻炼器可根据患者口腔受限的程度调整锻练器的开合角度大小，可对患者实施个体化、有计划的张口功能锻炼，且锻炼器清洗方便，可减少口腔内细菌感染的机会。

2.4.3 食物辅助 程天翠等[17]将功能锻炼与患者的日常饮食相结合：(1)慢饮，患者每日饮水时缓慢吞咽，慢饮可减轻咽喉部疼痛不适，减轻口腔干燥，更好地锻炼吞咽功能。(2)含吃水果，吃香蕉、黄瓜等时张大嘴巴将食物咬断后吃，从而增加主动张口的次数。(3)含食物，每天口含与门齿距相近胡萝卜30 min，以此增加被动张口的时间和力度。食物辅助锻炼法使患者在加强营养的同时达到了张口功能锻炼的目的。

2.4.4 热水袋 王玉珠等[18]采用热水袋对颞颌关节进行热敷，热水袋水温不超过50℃，用毛巾包裹后敷于颞颌关节处，每天2～3次，每次20～30 min。热敷使血管扩张，颞颌关节血液循环加快，促进炎症吸收、加快肌肉内的废物排出，防止肌肉痉孪。

3 提高功能锻炼依从性的措施

如何长期维持患者功能锻炼依从性,是防治张口困难的关键，坚持功能锻炼是预防张口困难的重要措施。功能锻炼依从性越好，患者的张口困难程度越低[12]。然而，由于治疗并发症、患者的个人因素、对疾病的认识不足及锻炼方法枯燥等因素，患者的功能锻炼依从性并不高[19]。为提高功能锻炼依从性和锻炼效果，应对影响功能锻炼依从性的因素进行有针对性的护理干预。

3.1 减轻疼痛 放射性口腔黏膜炎是张口困难发生的危险因素，口腔炎所致溃疡和疼痛会直接影响张口训练的依从性[12]。鲁华等[20]将比亚芬、庆大霉素和利多卡因制成复合冰片，对减轻口腔疼痛有良好的效果，从而提高了功能锻炼的依从性，降低了张口困难程度和发生率。

3.2 加强监督 出院后护士监督缺失，家属因心疼患者及对功能锻炼的重视性认识不足，使家属对患者功能锻炼的监督作用减弱而使患者功能锻炼的依从性下降。在对患者进行健康教育的同时，对家属进行阶段性同步教育，可有效提高家属对疾病的重视程度，关心、监督患者，提高其功能锻炼依从性，降低张口困难发生率[21]。另外，对出院患者通过电话随访进行监督可提高其锻炼依从性[17]。

3.3 借助锻炼工具 常规张口锻炼方法较为枯燥，且步骤繁多，健康教育处方多为文字，从而使得患者的锻炼依从性不高。何骄等[22]设计了可视化的张口锻炼器帮助患者进行功能锻炼，训练器可同步测量患者的张口程度，从而提高了患者的自我认识和锻炼依从性，起到预防张口困难发生的效果。

3.4 心理干预 首次确诊为鼻咽癌的患者焦虑、抑郁心理均较严重，多数患者焦虑和抑郁并存。对患者进行心理干预能缓解其心理危机，增强治疗信心和功能锻炼依从性。护士应多与患者交流，掌握其心理状况并给予适当的帮助和心理疏导。还可动员患者家属及朋友，使他们给予患者更多的心理支持与帮助。

4 功能锻炼教育方式

4.1 教育处方 教育处方只是文字描述，在出院时以文字的方式呈现给患者，但受患者文化程度、年龄和接受信息能力等方面的影响，使患者的实际掌握程度及锻炼依从性存在明显差异[23]。

4.2 图文指导卡 潘佩婵等[23]将张口功能锻炼方法制作成图文并茂、简单易懂的卡片，患者易于理解锻炼方法，适合各个层次的患者。住院期间摆放在患者床头，提示患者及时进行锻炼；出院时将卡片分发到每位患者手上，让患者能轻易掌握功能锻炼的方法与流程。指导卡使健康教育更加系统化、专业化和规范化，不仅可提高护士的工作效率，而且调动了患者主动参与功能锻炼的积极性。

4.3 护士示范 由护士在病房向患者进行单独或集体示范功能锻炼方法，该方法可对患者的不规范动作进行及时的指导和纠正。但由于个别护士胆怯、声音小、演示不规范或指导时互动性差等因素影响致锻炼效果不理想， 达不到预期效果[9]。此外，各护士之间领悟能力及表达能力存在差别，张口锻炼方法示范也存在不同程度的偏差[24]，而且工作效率低下，增加了护士的工作负担。

4.4 视频教育 将张口锻炼方法制成视频，锻炼方法规范，标准统一，而且可重复播放。视频播放音量可随时调节，视频中的正规演示可提高功能锻炼的规范性和准确性；患者出院可将视频资料复制回家自行锻炼，方便可行，依从性增加[17]。视频教育丰富了健康教育的方式，顺应了科技发展趋势，不仅提高了患者张口锻炼的依从性和健康教育的满意度，而且提高护理工作效率。

5 结 论

鼻咽癌患者放疗后张口困难的发生率高、对患者的生活质量影响大。张口功能锻炼可有效预防和减轻张口困难的发生。在临床工作中，护士可采取多种形式对患者进行张口功能锻炼内容的健康教育，使患者及家属掌握张口功能锻炼的方法并认识到功能锻炼的重要性和必要性；通过借助辅助锻炼工具等增加锻炼的趣味性，针对影响锻炼依从性的具体因素采取个体化的护理干预措施，从而提高患者功能锻炼的依从性，达到预防和减轻张口困难、提高生活质量的效果。

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(本文编辑 陈景景)

313000 湖州市 湖州师范学院护理学院(任小萍，蒋雪薇)，湖州市中心医院(杨金丽)

任小萍:女，硕士研究生在读，护士

杨金丽

2017-03-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.010