新生儿主动脉弓离断术后肾功能衰竭腹膜透析的护理

张林虹 张红梅 顿艳婷

※儿科护理

新生儿主动脉弓离断术后肾功能衰竭腹膜透析的护理

张林虹 张红梅 顿艳婷

目的：总结新生儿主动脉弓离断术后肾功能衰竭腹膜透析的护理经验，为临床护理工作提供参考。方法：对行主动脉弓离断术后发生肾功能衰竭的10例新生儿进行腹膜透析，透析期间做好透析管道的护理、透析液的更换、透析液的剂量及留腹时间的控制、循环功能的监测以及营养支持等。结果：8例患儿尿量逐渐恢复、肾功能恢复正常且心功能改善顺利恢复出院，2例早产儿在腹膜透析的过程中，肾功能虽然得以恢复，但其心功能却进一步恶化，并发重症肺炎最终导致多器官功能衰竭而死亡。结论：先心病术后发生肾功能衰竭的新生儿应该及时进行腹膜透析。并在护理过程中严密监测循环功能，及时观察透析液量和尿量，准确评估透析效果以便及时对症处理，同时注意保持透析管路通畅，准确记录出入量，纠正水、电解质平衡，保证充分的营养供应。

新生儿；先天性，心脏病；主动脉弓离断；腹膜透析；护理

主动脉弓离断(interrupted aortic arch，IAA)是指升主动脉与降主动脉之间发生的连续性中断，是一种先天性心血管畸形，在婴幼儿先天性心脏病的患病中占到1%～4%[1]。该疾病的手术风险大，手术时间长[2]，患儿经体外循环手术后，早期因低心排等原因易出现急性肾功能衰竭[3]，进而发生液体负荷过重，全身出现水肿、硬肿，最终可能因有效循环血量减少而使病情加重，预后不良。腹膜透析能够有效地减轻液体过负荷，缓慢清除血肌酐和尿素氮，不需建立血管通路，并且对血流动力学的影响也较小，再加上新生儿单位体重的腹膜面积比成人大，所以腹膜透析是婴幼儿先心病术后发生急性肾功能衰竭的优先选择。由于新生儿对各种不适忍耐力较差，这对新生儿腹膜透析的护理提出了更高的要求和挑战[4]。2014年3月～2016年3月我中心对IAA根治术后出现急性肾灌注损伤的10例新生儿行腹膜透析，通过精心护理，效果满意，现将结果报道如下。

1 临床资料

本组患儿10例，男7例，女3例。其中早产儿2例。年龄14～28 d，平均(22.1±7.1)d。体质量(3.5±1.2)kg。术前10例患儿均显示肾功能正常，并且均在全身麻醉低温体外循环下进行主动脉弓离断矫治术。10例患儿中，手术过程中即出现无尿1例，术后6～12 h出现无尿2例，尿量<0.5 ml/(kg·h)5例，术后第1天血肌酐的增加量不少于50%的7例。10例患儿均被诊断为急性肾功能衰竭，在接受呼吸循环支持治疗的同时都及时进行腹膜透析治疗。透析时采用一次性的艾贝尔腹腔引流管，通过经皮穿刺的方法置入腹腔中来代替透析管。本组2例早产儿在腹膜透析治疗过程中，因其心功能恶化，并出现重症肺炎，最终导致多器官功能衰竭而死亡；8例患儿经过精心治疗与护理，其尿量逐渐恢复，肾脏功能也恢复正常，进行腹膜透析3～5 d，患儿尿量恢复至4～8 ml/(kg·h)，肌酐恢复至46～87 mol/L。对8例患儿进行随访3～24个月，复查肾功能时均显示未见明显异常。

2 护 理

2.1 透析管路的护理 腹膜透析过程中确保引流管的通畅十分重要，是保证透析质量与效果的关键。本组患儿护理过程中，特别注意妥善固定透析管，避免牵拉、打折、扭曲、移位、堵塞。初期患儿由于心功能不全均用呼吸机辅助呼吸，给予适当镇静，因此肺部护理时倍加注意防牵拉时脱出透析管或透析液渗漏。本组2例早产儿为低体重患儿，因体格小，透析入量小，用10 ml注射器将腹透液通过艾贝尔腹腔引流管慢慢注入，本组1例留置腹膜透析管7 d的患儿，因其大网膜包裹或纤维素条堵塞导管而导致透析液引流不畅，采用肝素钠注射液(1 ml生理盐水加肝素钠注射液12.5 U)冲洗管路，帮助患儿合理变换体位，并进行腹部按摩等方法予以处理。值得注意的是，在患儿腹胀明显且出现透析液引流不畅时，可以通过灌肠的方法来帮助患儿排便通气减轻腹胀，促进导管通畅。患儿腹膜透析过程中严禁采用负压抽吸。本组患儿在完全停止腹膜透析治疗后，再观察1～2 d后拔除透析管。

2.2 透析液的护理 本组透析液的护理，做到预防感染、采用科学的方法准确计算透析液用量、考虑透析液温度对患儿的影响，严密观察并记录透析液的输入量和透出量、尿量等。据此所得数值来准确、客观评价透析效果，并注意保持患儿内环境的稳定。本组采用1.5%乳酸盐溶液2000 ml作为腹膜透析液的基础液，其渗透浓度为346 mOsm/L，且根据患儿体内水潴留的程度以及前期出入量等情况适当调整渗透浓度。此外，在2000 ml的透析液中加入肝素钠注射液350～500 U和抗生素1支(抗生素与患儿静脉用药一致)，以达到抗凝及预防感染的目的。以往研究大多是根据患儿的公斤体重来计算腹膜透析的入液量[5]，而本组患儿在透析期间主要是根据其尿量情况以及血流动力学来调节入液量。配制透析液的有效期为24 h。新生儿的体温调节功能差，其腹膜透析液的温度需要严格控制。因此，本研究采用干热法将透析液加热至37.0 ℃。本研究透析液的初始输入量为10 ml/(kg·次)，根据患儿的呼吸循环稳定的情况下可将透析液逐渐增加至15 ml/(kg·次)。4例患儿在腹膜透析的过程中曾出现血压波动较大的情况，护理过程中，结合每次透析液输出量的情况予减少透析液输入量至5 ml/(kg·次)后好转。在透析的过程中随着透析液透出量与患儿尿量的增加，血液中钠、钾、钙等电解质和血糖的浓度也会发生变化，如果没有及时对此进行监测和处理，患儿的内环境就会发生紊乱。因此，本组在透析过程中遵医嘱定时检测患儿相关指标，根据血液生化结果，及时调整电解质成分等。

2.3 引流液的护理 每个透析周期内，引流量应大于或等于所有输入量，包括透析液输入量和静脉输入量。本次引流液的护理，我们根据患儿的组织水肿、循环负荷等情况进行动态调整。此外，若患儿透析早期有少量血性引流液出现，大多情况下是置管损伤所引起的，无须特殊处理。本组中，仅有1例患儿出现了此类情况，最终自行好转；但是如果持续出现血性引流液，则需要通过增加辅助检查来检验患儿是否存在穿刺性脏器损伤并采取相应措施，本组中有1例患儿的引流管在透析2 d后出现渗血，采取减少肝素用量的措施后渗血减少。因此，若患儿透析期间出现腹腔渗血，其原因也可能为透析液温度过高或肝素剂量过大，此类情况可通过使用常温透析液或减少肝素用量来缓解渗血[6]。如果在护理过程中发现透析引流液中出现浑浊，并有发热、腹肌紧张等情况，考虑患儿可能发生了腹腔感染，此时应及时留取引流液送检。本组中1例患儿出现引流液浑浊，并且患儿的体温持续高热，达到了39.4 ℃，我们通过及时送检引流液、升级抗生素并增加透析液中的肝素量等措施，6 h后发现引流液变清亮，之后送检引流液进行培养结果未见明显感染。

2.4 控制透析频率 查阅文献和相关资料，并结合患儿具体情况，本组采用了控制透析频率的措施，效果显著。本组患儿在行腹膜透析过程中，起初采用短周期的连续性透析方案，每隔2 h行透析1次(透析液输入时间为20 min，在腹腔内保留40 min，引流持续60 min)。之后，遵照医嘱根据患儿透析液引流量、尿量等情况对透析频率进行个性化的调整。直至患儿的尿量恢复至2 ml/(kg·h)或其肌酐下降50%时，更换为每隔4～6 h行透析1次(透析液输入时间15 min，腹腔保留60 min，引流持续45 min，中间间隔2～4 h)。

2.5 营养支持 患有先天性心脏病合并急性肾功能衰竭的患儿，其能量储备低，并且由于手术的创伤、长时间的机械通气等原因可导致其机体抵抗力下降，加之患儿因生长发育对蛋白质及热量的需要量较大，而对营养物质的利用较差，此情况下极易出现蛋白-热量营养不良[7-8]。新生儿具有腹膜面积大、通透性较好的特点，其在进行腹膜透析时，容易导致蛋白质、氨基酸、维生素等营养物质丢失。因此，正确评估患儿的营养情况，为患儿合理补充营养十分必要，可根据新生儿先心病术后日常所需的热量及营养素，结合血液生化结果进行评估，并合理选配营养液实施静脉输注。在患儿的心功能相对稳定后适量鼻饲糖水、母乳或配方奶。本组有2例早产儿经上述措施后仍然出现了低蛋白血症，最后通过直接输注白蛋白治疗后好转。肠内营养是更加合理的营养支持方法，本次护理中对7例无腹胀、肠鸣音正常或活跃的患儿采用肠内营养的方法，经胃管间断注入少量5%葡萄糖溶液，适应后改为注入适量母乳或配方奶粉。在此过程中，注意将鼻饲时间与透析液输入时间避开，以免造成短时间内腹压过大。鼻饲期间注意观察患儿的排便情况，本组中行鼻饲的患儿每日均遵医嘱予开塞露纳肛2次，以此来促进患儿排便。要注意的是，婴幼儿虽然在应激状态下对血糖的需求较高，但血糖过高会对腹膜透析效果产生影响。本组中，患儿在进行腹膜透析时，将血糖控制在7～10 mmol/L。

2.6 循环功能的监测 在护理过程中密切观察患儿病情变化十分重要，尤其是循环功能的监测。新生儿主动脉弓离断矫治术后出现急性肾损伤，多与低心排出量综合征有关，因此，在腹膜透析过程中尤其要注意循环功能的监测。其中对患儿心功能的支持非常重要，注意必须保证血管活性药物输液管路畅通且无渗漏，控制患儿心率在140～150次/min，避免加重心肌损伤。尿量可以反映肾脏的血流灌注情况，而且也是监测循环功能的敏感指标[9]。因此对本组患儿每小时尿量进行准确记录，同时并观察尿的颜色及浓度，发现异常及时通知医师。另外关注血压、中心静脉压等的变化，并根据各项参数指标及时调整血管活性药物，避免因剂量过大、使用时间过长等引起不良反应。

2.7 其他护理 由于新生儿的体温调节功能较差，因此，应注意在腹膜透析的过程中除了对透析液加温外，还应注意对患儿的四肢进行保温。本组中，患儿术后均使用新生儿辐射台调节体温并予以保暖，其中有2例患儿在PD过程中均有不同程度的体温升高，因此，对其采取了降温措施，使其肛温不超过37.0 ℃，以降低其耗氧量。此外，由于患儿的卧床时间较长，对其均使用气垫床，病情稳定时每2～3 h翻身1次。

3 小 结

新生儿主动脉弓离断矫治术后发生急性肾损伤的重要原因有体外循环损伤以及低心排综合征。急性肾损伤可导致严重的后果，如引起水潴留、酸中毒、代谢产物蓄积等，进而会出现组织水肿，尤其是肺水肿，这将进一步加重心功能不全，形成恶性循环。因此，在主动脉弓离断术后，对患儿的心功能、肾功能等变化进行严密监测，一旦出现急性肾衰竭，宜及早行腹膜透析治疗。腹膜透析是治疗急性肾功能衰竭的有效方法，其设备简单、操作简便并且安全的特点使其更适用于小儿；而腹膜透析过程中科学严谨的护理措施是保证透析治疗效果和心、肾功能恢复的关键。因此，正确把握腹膜透析护理要点，精心细致地实施护理对于新生儿主动脉弓离断术后肾功能衰竭的恢复至关重要。本组患儿在行腹膜透析治疗后，其心、肾功能恢复的几率比较高，因此，术中出现体外循环损伤、术后出现严重低心排的情况应尽早进行腹膜透析治疗，缩短延误的治疗时间窗，并采取有效的护理措施，有助于主动脉弓离断根治术后急性肾衰竭患儿心功能的改善和肾功能恢复，从而提高新生儿术后生存率。

[1] 丁文祥,苏肇伉.小儿心脏外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2000:269.

[2] 李燕君,汪文诤,刘 菊,等.主动脉弓离断合并心内畸形婴儿的围术期护理[J].护理学杂志,2016,28(6):26-28.

[3] Ronco C，Levin A，Warnock DG，et al．Hnprovingoutcomes from acute kidney injury(AKl)： report on aninitiative[J].Int J Artif Organs,2007,30(5):373-376.

[4] Piccas，Ricciz，Picardo S．Acutekidney injuryin an infant after cardiopulmonary bypass[J].Semen Nephrol,2008(28):470-476.

[5] 胡可可,秦雅莉.先天性心脏病术后急性肾功能衰竭患儿腹膜透析护理[J].护理实践与研究,2014,11(1):61-62．

[6] 诸纪华,朱红梅,周伟琴.婴幼儿心内直视术后腹膜透析的护理[J].中国实用护理杂志,2014,30(2):34-35.

[7] Maarslet L,MDiller MB,Dall R,et al.Lactate levelspredictmonality and need for peritoneal dialysis in children under-going congenital heart surgery[J].ActaAnaesthesiol Scand,2012(56):459-464.

[8] Chadha V,Schaefer FS,Wamdy BA,et al.Diaysis·assoeiated pedtonitis inchildren[J].Pediatr Nephml,2010,25(3):425-440.

[9] 梁启坤.复杂先心病心脏手术后腹膜透析护理[J].医学理论与实践,2010,23(8):1002-1003.

(本文编辑 崔兰英)

ZHANG Lin-hong，ZHANG Hong-mei(Henan Provincial People’s Hospital,Zhengzhou 450003)

DUN Yan-ting
(The Center of Henan Provincial children’s heart,Zhengzhou 450000)

Objective:To summarize the nursing experience of peritoneal dialysis for rental failure after arcus aortae amputation of newborns, so as to provide a reference for the clinical nursing work.Methods:Peritoneal dialysis was conducted for 10 newborns with rental failure after arcus aortae amputation, and during dialysis, nursing was given to the dialysis tube, dialysate was replaced, the dosage and abdomen leaving time of dialysate were controlled, cyclic function was monitored and nutrition support was given.Results:The 8 newborn patients had their urine amount recovering gradually, had normal recovery of rental function and the their cardiac functions were improved and were discharged smoothly; 2 premature infants had recovery of rental function in the process of peritoneal dialysis, but their cardiac functions were further aggravated, with severe pneumonia, and finally they died due to multiple organ failure.Conclusion:Peritoneal dialysis should be given timely to the newborns with rental function after congenital heart disease operation, and during nursing, the cyclic function should be monitored strictly, and the dialysate and urine amount should be observed timely and the dialysis effect should be evaluated accurately for treatment according to the symptoms, and the dialysis tube should be kept unblocked, the intake and output volumes should be recorded accurately, water and electrolyte balance should be corrected and full nutrient supply should be guaranteed.

Newborn;Congenital，heart disease;Arcus aortae amputation；Peritoneal dialysis;Nursing

450003 郑州市 河南省人民医院护理部(张林虹，张红梅)，河南省儿童心脏中心ICU(顿艳婷)

张林虹：女，本科，副主任护师，护理部副主任

张红梅：女，本科，主任护师，护理部主任

2017-01-09)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.032

Nursing of peritoneal dialysis for rental failure after arcus aortae amputation of newborns