黄文东先生及其后人应用甘麦大枣汤经验初探

2017-02-27李颖飞龚雨萍

河北中医 2017年1期

关键词：甘麦黄老大枣

李颖飞龚雨萍

(上海中医药大学附属龙华医院脾胃病科，上海 200030)

黄文东先生及其后人应用甘麦大枣汤经验初探

李颖飞龚雨萍

(上海中医药大学附属龙华医院脾胃病科，上海 200030)

甘麦大枣汤为治疗妇人脏躁的名方，但黄文东先生根据“异病同治”的思想，谨守辨证论治原则，将其应用于便秘、腹泻、失眠、心悸、癫狂等众多疾病当中，每获良效。其后人马贵同教授、胡建华教授承其经验，多有发挥，分别加减用药，用于治疗胃肠疾病和神经系统疾病，疗效显著。

甘麦大枣汤；名医经验；黄文东；胡建华；马贵同

黄文东(1902—1981)，字蔚春，江苏吴江人，为孟河名医丁甘仁得意门生，生前曾任上海中医药大学校长，从事中医临床及教学工作60余载，医技精湛，学验俱富，堪称我国现代著名的中医学家、教育家。黄老博采众家之长，尤以《内经》《伤寒杂病论》及《脾胃论》用功最勤，详加考究，颇有心得。在学术思想上，突出以胃气为本，强调脏腑之升清降浊，在临诊时非常重视调整脾胃功能，其处方用药，不尚矜奇炫异，常挽逆症于轻灵之方，起沉疴于平淡之剂[1]。

黄老生前长期从事中医教育工作，治学严谨，任教时曾主讲《金匮要略》，对其中理法方药颇有

研究，坚持理论与实践相结合的原则，诲人不倦，兢兢业业。黄老对治疗“脏躁”名方“甘麦大枣汤”研究颇深，应用自如。其后人胡建华、马贵同承其经验，亦多有发挥，现介绍如下。

1 黄文东对甘麦大枣汤的认识及经验

甘麦大枣汤首见于医圣张仲景的《金匮要略·妇人杂病篇》“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘草小麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。右三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气”，为治疗妇人脏躁的名方。

黄老从教《金匮要略》，认为甘麦大枣汤治疗情志病疗效颇佳。其考究甘麦大枣汤证，认为脏躁是指脏阴不足、躁动不安导致的情志病[2]，一般表现为精神失常，无故悲伤欲哭，频作呵欠，神疲乏力等，可伴有心烦，不得卧，急躁易怒，大便秘结之症；其“象如神灵所作”并非真有鬼神存在，而是指患者出现各种幻觉，导致其喜怒无常。至于病机，黄老归结于气血亏耗，脏阴不足，正如《灵枢·本神》所云：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利。心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休……怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。”《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》亦云：“脏，心脏也。心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也。故喜悲伤欲哭，是神不能主情也，象如神灵所凭，是心不能神明也，即今之失志癫狂病也。”关于甘麦大枣汤的组方要义，黄老认为清·徐彬《金匮要略论注》中的论述最为精准到位，其曰“小麦能和肝阴之客热，而养心液，且有消烦利溲止汗之功，故以为君。甘草泻心火而和胃，故以为臣。大枣调胃，而利其上壅之燥，故以为佐。盖病本于血，心为血主，肝之子也，心火泻而土气和，则胃气下达。肺脏润，肝气调，躁止而病自除也。补脾气者，火为土之母，心得所养，则火能生土也”。淮小麦、炙甘草、大枣三药性味皆甘平，《内经》中提到“肝苦急，急食甘以缓之”，故此方又可缓肝之急；且甘草、大枣健脾补中，脾为气血生化之源，脾健则气血旺，心肝皆可得其滋养。合用则甘润平补，养心调肝，共奏补益心脾、宁心安神、柔肝缓急之功[3]。

黄老虽从事教学，但从不拘泥于书本，故步自封，注重理论与实践相结合，在临诊时推崇“异病同治”的思想，灵活施治。他指出，临床上许多不同的疾病，由于发病机制相同，可用同一种治疗方法或同一方药进行治疗，正所谓病异机同、殊途同归。“异病同治”思想是中医辨病与辨证理论的具体结合，其形成的基础是证候相同而治法亦相同，故其本质是中医辨证论治思想的具体体现[4]。如中气下陷，脾气不足所致的泄泻、脱肛、子宫下垂等，虽然有着不同的临床表现，但由于存在中气下陷、脾气不足这一相同的病机，故可谨守中医辨证论治的原则，采用补中益气、升举清阳的治法，以补中益气汤为用。故黄老认为，《金匮要略》甘麦大枣汤虽为治疗妇人脏躁之名方，但并非专治“妇人脏躁”，其使用万万不可固守于脏躁。脏躁证，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，不仅见于妇人，也常见于男子，如把此方作为妇科专方，未免失之狭隘。后世医家如叶天士就常将其用于脏躁之外的烦、惊、悸、怯和痉厥等病。黄老上承先贤，指出临床上众多疾病如失眠、心悸、癫证、郁证、自汗、便秘、腹泻、痞满等存在“气血亏耗、脏阴不足”之病机，遂黄老开拓思维，每逢此，灵活施治，遣以甘麦大枣汤，每获良效。

黄老在教学中反复强调，要处理好继承与发扬的关系。1964年黄老主持《中医内科学》教材编写时曾指出：“要继承《内经》《金匮要略》以及历代各家的理论与经验，并结合当前临床实践中所取得的成就。”黄老得意门生胡建华教授、马贵同教授谨遵教诲，深得其传，掌握其甘麦大枣汤“异病同治”的思想，并结合自身临床经验，多有发挥，启迪后人，贡献颇大。

2 胡建华教授对甘麦大枣汤的发挥

胡建华教授亦为上海市名中医，早年毕业于上海中医学院，师承黄文东先生，擅长治疗精神、神经系统疾病，具有深厚的学术造诣和丰富的临床经验。胡教授指出，神经衰弱、神经官能症、自主神经功能紊乱、抑郁症、围绝经期综合征等情志疾患，多表现为非器质性改变的各种精神和躯体症状，主诉繁多，属于中医学“不寐”“心悸”“癫狂”“脏躁”等范畴。对此类疾病，胡教授认为，与心关系尤为密切，强调从心论治颇能效验。《灵枢·口问》曰：“悲哀愁忧则心动，心动者五脏六腑皆摇。”张介宾《类经》载：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”可见神志活动虽分属于五脏，但心为君主之官，神明出焉，只有心血充盈，心气旺盛，神舍其内，方能神志安稳。思虑过度，劳伤心神，耗伤心血，心神失养，神不守舍，必致情志逆乱。症见失眠多梦，心悸乏力，或神思恍惚、表情淡漠等，若病久则聚湿生痰，痰瘀交阻，忽扰神明而见紧张恐惧，焦虑多疑，忧郁烦躁，甚则时哭时笑，精神失常。治疗应以养心安神为主，辅以化痰祛瘀[5]。胡教授认为甘麦大枣汤药性平和，能解郁缓急，养心气，益心阴，泻心火，安心神。为增强其养心解郁的功效，常在原方基础上加远志、石菖蒲、丹参组成加味甘麦大枣汤，以奏化痰活血、安神定志之效，治疗不寐伴有情志怫郁、心烦焦躁者，疗效颇佳。胡教授指出，远志、石菖蒲为化痰定志之品，针对不寐伴有乱梦纷扰、醒后头重目眩、胸脘痞满、纳呆恶心、舌苔白腻等痰浊内阻之象者，常伍之以化痰安神。恐药力不及，胡教授还常加天南星、枳实、竹茹、半夏等化痰之品，或合用温胆汤加减。临床上如遇鼾声雷动但似睡非睡、醒后疲惫不堪者，胡教授据黄老所说“鼾而不寐乃痰热内蕴，肺气不利，挟肝火上逆而致”，多在方中加入清热化痰之品，如七叶一枝花、黄芩等。古有“丹参一味，功同四物”之说。《灵枢·本神》有云：“心藏脉，脉舍神。”心主血脉，主神志，而血液是神志活动的物质基础，心血充盈，血脉运行流畅，则心神充养，神明安宁。故于方中加入丹参，以达养血活血、宁心安神之功[6]。

3 马贵同教授对甘麦大枣汤的发挥

马贵同，上海市名中医，博士研究生导师，上海中医药大学附属龙华医院终身教授，师承黄文东先生，尽得其真传，并在继承中创新，成为当代脾胃病方面的名家。

马教授临诊胃肠疾病时，常见不少患者伴有心中烦乱，睡眠不安，精神紧张，甚则悲忧善哭之症，情志每因病情而反复，病情每因情志而加重，特别是功能性消化不良和肠易激综合征与情志的关系更为密切，而溃疡性结肠炎、慢性萎缩性胃炎等器质性疾病，在疾病发展过程中，也往往伴有功能性病变，与情志因素也有着一定的关系。情志与心肝二脏关系最为密切。心为君主之官，神明出焉，人的精神思维活动与“心”有着密切的联系，心神不安，精神情志必然会出现异常，从而影响他脏，产生病变，正如《素问·灵兰秘典论》云：“故主明则下安……主不明则十二官危。”又如元·罗天益《卫生宝鉴·中风门》云：“故心乱则百病生，心静则万病息。”肝主疏泄而喜条达，肝木冲和，气机畅达，则气血平和。肝气郁结，势必乘脾胃之土，而致脾胃受纳、运化失司，痛、胀、呕、泄诸症迭起，正如《医学正传·胃脘痛》所言：“木气被郁，发则太过，故民病有土败木贼之候。”清·林珮琴《类证治裁·肝气》亦云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飧泄……皆肝气横逆也。”反之，胃肠疾病患者，脾胃受损，气血生化乏源而难以补养心气，致心神失养，内生阴火。因此，马教授在胃肠病的治疗中十分注重情志对心肝二脏的影响，常采用养心疏肝之法，以解郁缓急，调理脾胃气机，促进脾胃运化功能。调理情志之方众多，但马教授认为，甘润平补者首推甘麦大枣汤，常用炙甘草9 g、大枣9 g、淮小麦30 g，治疗脾胃病，尤其是功能性胃肠疾病，疗效颇佳[7]。此外，马教授常讲究心肝同治，注重把握养心、疏肝的平衡，常配以柴胡、郁金、枳壳、香附、八月札、佛手之类。柴胡、郁金、枳壳由柴胡疏肝散化裁而来，每遇情志不舒、忧思抑郁者，常以此为方剂之首，再配以甘麦大枣汤养心缓急，每效如期。又因肝体阴而用阳，故又宗黄老经验，配以味酸之白芍药，柔养肝体以抑制肝用，少则15 g，多则30 g。甘麦大枣汤组方精炼，药性平和，合于调理脾胃方中，效如桴鼓[8]。

4 黄文东验案分享

李某，女，48岁，工人。1975-05-17初诊。反复头痛伴情绪抑郁2年余。患者2年前无明显诱因出现头痛，未予重视，后反复发作，情绪不畅时加重。近来患者头痛持续不已，剧痛时引起泛恶，情绪抑郁不乐，急躁易怒，多疑，精神恍惚，耳中时闻语声，听后更增烦闷，有时悲伤欲哭，睡眠甚差，噩梦引起惊恐，耳鸣头昏，腰痠，白带甚多，神疲乏力，面色无华。舌苔薄腻，脉细数。长期服用镇静剂，效果不佳。中医诊断：脏躁，郁证。治宜养心安神，疏肝解郁。方用甘麦大枣汤加味。处方：炙甘草9 g，淮小麦30 g，大枣9 g，郁金12 g，石菖蒲9 g，胆南星9 g，生铁落30 g，首乌藤30 g，蜈蚣2条。7剂，每日1剂，水煎服。1975-05-24二诊：患者月经来潮，情绪急躁，头痛较以往经期减轻，耳中语声减少，其余症状基本如前，日前小便频急而痛，尿常规白细胞满视野，曾服呋喃坦丁片，胃中不舒，现已停服。初诊方去大枣、石菖蒲，加黄芩12 g、知母12 g。7剂，每日1剂，水煎服。1975-05-31三诊：诉近日上午头痛已除，下午头痛减轻，睡眠已有好转，中午亦能入睡片刻，烦躁已少，耳中仍有语言声，尿频减少。处方：炙甘草9 g，淮小麦30 g，大枣9 g，郁金12 g，丹参9 g，知母12 g，生铁落30 g，首乌藤30 g，蜈蚣2条。7剂，每日1剂，水煎服。1975-06-07四诊：上午头痛未发，下午仅有轻微头痛，近日月经来潮，亦未见大发作。晚上安睡，午睡可达1 h，耳中语声续减。舌苔薄腻，脉细不数。再守原意。处方：炙甘草9 g，淮小麦30 g，大枣9 g，郁金12 g，石菖蒲9 g，丹参9 g，生铁落30 g，首乌藤30 g。7剂，每日1剂，水煎服。1975-06-14五诊：睡眠较好，但有梦，有时感乏力，疲劳则觉疼痛，但程度较轻，面白少华。舌质红，脉细。再守原法，四诊方去石菖蒲，加白芍药12 g，7剂，每日1剂，水煎服。1975-06-21六诊：1周以来仅昨日头痛小发，寐安，日夜可睡9 h以上，心烦及梦均减，有时精神欠佳。平时已无耳语声，但在安静时偶有出现，情绪开朗。苔薄腻，脉细。再以五诊方加入补中益气之品。处方：炙甘草9 g，淮小麦30 g，大枣9 g，党参12 g，白术12 g，白芍12 g，丹参9 g，炙远志4.5 g。7剂，每日1剂，水煎服，服后病渐好转。

按：本例患者以头痛、失眠、忧郁、悲哭、恍惚、多疑、幻听等为主症，外院诊断为“精神分裂症”，长期服用镇静剂未获效果。黄老根据辨证分析认为，本病属于“脏躁”“郁证”范畴。患者情志抑郁，思虑过度，以致心气亏耗，脏阴不足，兼有肝郁气滞，风阳上扰。《金匮要略》载“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，即指此证。本例患者出现耳中闻人语声之类，为“神灵所作”之幻觉。故用淮小麦以养心气，甘草、大枣以缓急；首乌藤、胆南星、石菖蒲、郁金以安神宣窍、化瘀解郁，铁落、蜈蚣以平肝熄风止痛。二诊时出现尿路感染，故加黄芩、知母以清热化湿。治疗后头痛由剧痛减为微痛，由全天持续痛转为数天仅有一次小痛；睡眠渐见好转，且能午睡；各症状明显减轻或已消失。加减治疗1个月余，缠绵已久之症日渐向愈，故情绪亦由忧郁而渐趋开朗。

5 小结

现代药理实验证实，甘麦大枣汤具有镇静、安眠、抗惊厥、抗抑郁、改善脑细胞代谢、调节内分泌、促进离体平滑肌收缩等诸多作用[9-10]。甘麦大枣汤单方或与其他方药配伍应用治疗内、外、妇、儿各科疾病，特别是中枢神经系统某些疾病和与情志有关的原因不明的功能性疾病，效果良好，并且无任何毒副作用。黄文东先生及其后人灵活运用甘麦大枣汤，使得其理法方药愈加丰富，贡献颇大。黄老把握甘麦大枣汤养心调肝的真谛，谨守“气血亏耗、脏阴不足”的病机，根据“异病同治”的思想，将其应用到便秘、腹泻、失眠、心悸、癫狂等众多疾病当中，每获良效。其后人胡建华教授、马贵同教授承其经验，分别用于治疗神经系统疾病和功能性胃肠疾病，配合化痰安神之法，组成加味甘麦大枣汤，或主张心肝同治，注重把握养心、疏肝的平衡，使得理法方药愈加丰富，启迪后学。

[1] 胡建华,黄文东.当代名医—黄文东[J].中国医药学报，1987，2(1)：55-56.

[2] 王子涛,杨小波.浅谈甘麦大枣汤治疗脏躁的临床应用[J].新中医,2005,37(7)：86-87.

[3] 何任.《金匮》名方甘麦大枣汤[J].浙江中医药大学学报，2011，35(3)：305-307.

[4] 张东伟，牛建昭，陈家旭，等.异病同治理论在中医研究中应用的思考[J].世界科学技术：中医药现代化，2003，5(6)：16-21.

[5] 刘堂义，胡建华.胡建华治疗多发性抽动-秽语综合征经验举隅[J].上海中医药杂志,2007,41(5)：50-51.

[6] 王秀薇，袁灿兴，顾明昌，等.胡建华辨治精神及神经系统疾病经验[J].上海中医药杂志，2013，47(4)：1-3.

[7] 刘梅.马贵同巧用甘麦大枣汤治疗脾胃病验案举例[J].浙江中医杂志，2011，46(7)：489.

[8] 龚雨萍，唐志鹏，柳文，等.马贵同教授治疗消化系疾病的学术思想撷英[J].上海中医药大学学报，2011，25(2)：1-4.

[9] 杨静.甘麦大枣汤临床应用与药理研究近况[J].国医论坛，2003,18(5)：53-55.

[10] 张宏，王晓萍，张冶.甘麦大枣汤的药理研究与临床应用[J].时珍国药研究，1997，8(1)：27-28.

(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.004