幽门螺旋杆菌感染与糖尿病的相关性

朱春英 张英福 李志红 李妍 郭淑芹

幽门螺旋杆菌感染与糖尿病的相关性

朱春英 张英福 李志红 李妍 郭淑芹

近年来,幽门螺旋杆菌感染(H.pylori)与糖尿病及其并发症之间的关系已成为研究热点，但研究结果不一，其具体机制尚不明确，可能与H.pylori感染后机体的慢性炎症和自身免疫反应等造成胰腺急慢性损伤有关。在糖尿病酮症酸中毒时由于体内酸碱失衡，胃内pH值改变，易导致H.pylori生长，促进急性胃黏膜损伤；在糖尿病慢性并发症中，认为H.pylori感染可使动脉弹性下降，进而促进动脉硬化的形成，增加糖尿病大血管病变的发生。H.pylori感染可能与尿蛋白的形成及排泄有关，影响糖尿病肾病的进展，此外H.pylori感染与糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病胃肠病变等密切相关，并影响体内糖脂代谢，因此建议将H.pylori检测作为糖尿病患者的常规筛查项目之一，或许为糖尿病并发症的早期预防或治疗提供新的思路。

幽门螺旋杆菌；糖尿病

糖尿病是危害人类健康的重要疾病之一,糖尿病可增加幽门螺旋杆菌(H.pylori)感染风险，同时H.pylori感染也正影响糖尿病及其并发症的发生发展。由于糖尿病患者胃内局部微循环差、细胞代谢能力降低、血管及神经病变等均有利于H.pylori生长，从而加重组织器官缺血、缺氧，影响糖尿病急慢性并发症的发生、发展。由于长期高血糖及遗传易感性等因素常导致多种并发症同时出现,糖尿病并发症可增加糖尿病患者致残率、致死率，同时增加住院花费,严重影响糖尿病患者的生活质量。本文重在探讨H.pylori感染与糖尿病及其并发症之间的相关性，以便指导临床工作。

1 H.pylori感染与糖尿病

无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者H.pylori感染率均明显升高[1],研究发现H.pylori感染可能通过影响胰腺功能进而加重1型糖尿病或其并发症，H.pylori感染可能通过炎性介质或免疫反应造成胰腺急慢性损伤。此外在H.pylori阳性的1型糖尿病患者其壁细胞抗体和胰岛细胞抗体(ICA)阳性率高于H.pylori阴性者，抗体阳性提示患者胰岛B细胞功能进行性减退，这可能与胰岛素早期释放反应被损坏有关。然而也有报道称1型糖尿病患者H.pylori感染率与非糖尿病患者之间无差异[2]。

来自2012年美国国际健康营养组织的一份调查研究显示H.pylori感染和成人2型糖尿病有密切关系,H.pylori感染与高糖化血红蛋白及高血糖水平有关，尤其在肥胖的2型糖尿病群体中这个特点更为明显[3]。Vafaeimanesh等[4]研究发现2型糖尿病患者中H.pylori感染率65.9%，明显高于非糖尿病合并H.pylori感染者(其感染率约50%)。

来自加沙地带及土耳其的研究均显示，在2型糖尿病患者中H.pylori感染率明显高于非糖尿病患者，并且H.pylori感染与糖尿病病程、糖化血红蛋白水平、空腹血糖水平、肥胖、胰岛素抵抗、营养不良均有关，但与年龄、性别、吸烟史无关[5]。建议2型糖尿病患者每餐设定饮食及餐后锻炼计划，更好控制血糖，同时建议H.pylori检测作为所有2型糖尿病患者的常规化验检查项目之一。

H.pylori感染可以导致慢性炎症，促进糖基化终末产物形成，从而产生细胞因子和血管活性物质(如白介素、肿瘤坏死因子、白三烯等)，破坏胰岛素分泌及其功能，使血清C肽水平降低，增加胰岛素抵抗，促使胰岛素用量及糖化血红蛋白增加，加速胰岛B细胞功能衰竭，导致糖代谢紊乱，使血糖更难以控制。卢早霞等[6]研究发现有效的抗H.pylori治疗可以降低2型糖尿病患者体内炎性因子水平，减轻炎性反应，可减少心血管意外事件发生。

2 H.pylori感染与糖尿病并发症

2.1 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发症之一，DKA时由于酸碱平衡失调，使胃内pH值改变，易出现H.pylori生长，促进胃内黏膜损伤，极易出现应激性溃疡、消化道出血，病死率高。郝晓红等[7]发现，糖尿病酮症酸中毒患者胃镜下可见食管、胃、十二指肠黏膜充血、水肿、胃黏膜糜烂或有大小不等的溃疡，并可见不同程度的出血，且急性胃黏膜病变累及范围广，病变弥漫，主要以黏膜损伤为主，其发病与严重高血糖及代谢性酸中毒明显相关，一般经2周左右积极的对症治疗，80%胃黏膜的急性病变可随高血糖及代谢紊乱纠正而迅速好转。

2.2 糖尿病性慢性并发症

2.2.1 糖尿病性大血管病变:谢焕琴等[8]通过彩色多普勒发现在糖尿病合并H.pylori感染组中，出现轻度、中度、重度的下肢血管病变的几率明显高于H.pylori阴性组，H.pylori感染可能是糖尿病血管病变的危险因素。王振清[9]发现2型糖尿病伴H.pylori感染患者脑梗死发病率可达25.0%，与糖尿病H.pylori阴性者相比发生率明显升高，提示H.pylori感染可能促使动脉硬化相关性的冠心病、脑梗死发生与发展。马杰等[10]研究发现H.pylori感染组DOB值与双侧踝肱脉搏波传导速度(baPWV)呈正相关，且年龄、DOB值是baPWV的独立影响因素，提示H.pylori感染可使动脉弹性下降，进而促进动脉硬化的发生。 然而在Agrawal等[11]对一个来自80例糖尿病患者的临床研究显示，在糖尿病合并H.pylori感染组中缺血性心血管疾病发生率明显增高，但是在外周血管病变、脑血管病变中未发现2组差异有统计学意义，糖尿病患者根治H.pylori后可降低心脑血管疾病风险，因此根除H.pylori治疗是非常必要的。

H.pylori感染加重糖尿病大血管病变的发展，可能与H.pylori慢性炎症有关，通过增加急慢性反应物如纤维蛋白原的浓度和炎性介质如C-反应蛋白、白介素等，破坏血管内皮细胞，改变血液凝血状况而增加动脉硬化和血栓形成，此外由于H.pylori感染还可升高血脂，加重血管壁的炎性反应，在动脉硬化的形成和发展中起重要作用。

2.2.2 糖尿病性微血管病变:糖尿病性视网膜病变以及糖尿病性肾病均是糖尿病慢性并发症之一，是微血管病变在眼、肾的表现，是糖尿病患者致盲、肾衰的主要原因之一。在Agrawal等[11]研究发现在糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变中，H.pylori阳性率均高于H.pylori阴性组，尤其在糖尿病性视网膜病变中H.pylori高感染率尤为明显。同样在徐应波等[12]对130例糖尿病视网膜病变患者中研究发现，视网膜病变与糖尿病患者H.pylori高感染率有关，且与糖化血红蛋白呈正相关，提示高糖化血红蛋白及H.pylori感染可促进糖尿病眼底病变的发展。然而也有研究发现H.pylori感染与糖尿病无关，并且与糖尿病并发症包括神经病变、视网膜病变、微血管病变等无关，也并未发现H.pylori感染与糖化血红蛋白之间的相关性[13]。

来自Wang等[14]关于H.pylori感染与糖尿病并发症的Mete分析中显示H.pylori感染与糖尿病肾病及糖尿病神经病变有关，尤其在糖尿病肾病中H.pylori感染率更高，与1型糖尿病肾病相比，在2型糖尿病肾病中H.pylori感染可能更加明显。吕淼[15]发现糖尿病感染H.pylori后，尿白蛋白排泄率显著增加，加速进入临床糖尿病肾病期，提示H.pylori感染与2型糖尿病肾病尿白蛋白形成有关。H.pylori感染后，尿白蛋白排泄率显著增加，病程加重进入临床糖尿病肾病期。经分析H.pylori感染与2型糖尿病肾病尿白蛋白形成有关，提示H.pylori感染在T2DM发展成早期肾病的过程中可能扮演了重要的角色，起到了引发、加速早期肾病的作用。Wang等[16]通过mate分析发现H.pylori感染可增加糖尿病神经病变的发生、发展。张国辉等[17]对昆明市官渡区300例糖尿病患者的调查中发现，H.pylori感染与糖尿病性视网膜病变、糖尿病性肾病、糖尿病性末梢神经病变等有关，有糖尿病并发症的患者H.pylori感染率高。

H.pylori感染可促进2型糖尿病微血管并发症的发生和发作，可能仍与H.pylori感染导致慢性炎症有关，各种炎性介质的释放，促进眼底、肾脏微血管动脉硬化以及毛细血管通透性增加，使内皮细胞不同程度的肿胀,基底膜增厚，造成眼底渗增多，肾脏漏出尿蛋白增多。

2.2.3 糖尿病性胃肠病功能紊乱:糖尿病可能导致胃肠功能紊乱、消化道肿瘤、溃疡性疾病等风险增加，H.pylori感染作为其高危因素之一，可能与糖尿病患者H.pylori感染率高、根治率低有关。胃内酸性环境及蠕动功能是保持消化道正常功能的前提，糖尿病患者可因胃排空延迟造成细菌过度生长，易导致胃肠功能紊乱。糖尿病性胃轻瘫患者中H.pylori感染明显升高，考虑与糖尿病神经病变及胃肠道微血管病变有关。Agrawal等[11]研究发现H.pylori阳性组中胃肠病发生率明显高于H.pylori阴性组，居于前三位者分别是十二指肠球炎(100%)、胃炎(77.7%)、食管炎(33.3%)。黄敏等[18]研究发现2型糖尿病患者H.pylori感染率可达76.2%，且合并H.pylori感染者上消化道症状明显且长期血糖水平控制欠佳，使用药物治疗联合糖尿病饮食运动及H.pylori感染等相关知识宣教等综合干预，有利于控制血糖，防治H.pylori感染。

指南中要求在大于40岁的糖尿病患者中以及存在心血管疾病或高危因素的30岁以上糖尿病患者推荐常规应用阿司匹林预防心血管意外事件。糖尿病患者H.pylori感染率高，并且消化道溃疡发生风险较正常人高出3倍以上。阿司匹林可增加消化道溃疡出血风险，同时亦增加H.pylori感染风险，因此在糖尿病合并心血管疾病或含有心血管疾病高危因素的患者，H.pylori感染存在的基础上仍不建议长期应用阿司匹林抗血小板治疗。

2.2.4 代谢综合征:在河南地区汉族人群的调查中发现，2型糖尿病患者更易感染H.pylori，并且感染率与腰围/身高呈正相关，但并未发现与糖化血红蛋白、病程、年龄、性别有关，提示腹型肥胖可能是导致2型糖尿病及H.pylori的共同基础[19]。H.pylori感染可影响胃肠道激素的分泌，改变血浆胃促生长素和YY肽水平，增加食欲，导致肥胖，加重胰岛素抵抗，此外肥胖者胃肠运动功能减弱，食物排空延迟，也增加了H.pylori感染的几率。

谢焕琴等[8]研究在H.pylori感染的阳性组发现，糖尿病病程10年以上组较5～10年组除HDL-C外，TG、TC、LDL均显著增高，提示糖尿病患者在H.pylori感染时，糖尿病病程越长，H.pylori感染数越多，血糖、血脂升高越明显，胃运动功能受损越严重，根治H.pylori后血糖明显下降，脂代谢、胃运动功能均有所改善。

在2001至2004中华医学会对全国进行大规模H.pylori流行病学调查发现我国H.pylori感染率为40%～90%不等，而依据本研究发现糖尿病合并H.pylori感染率约60%左右，尽管目前H.pylori与糖尿病之间的关系尚存争议，但是我们仍建议将H.pylori检测作为糖尿病患者的常规筛查项目之一，尤其是对于合并上消化道不适、糖尿病病史长、血糖控制差、糖尿病并发症多的患者，积极进行H.pylori检测及针对H.pylori阳性患者进行有效的根治是必要的。希望更多的临床研究关注糖尿病与H.pylori之间的关系，为糖尿病并发症的早期预防或治疗提供新的思路，改善糖尿病患者的生活质量。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.037 ·综述与讲座·

071000 河北省保定市第一中心医院内分泌二科(朱春英、李志红、李妍、郭淑芹),内镜室(张英福)

郭淑芹，071000 河北省保定市第一中心医院内分泌二科；

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