叶天士《临证指南医案》辨治咽痛经验探析

张晓轩 管桦桦 原嘉民 徐福平 老膺荣 杨志敏 柳长华



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叶天士《临证指南医案》辨治咽痛经验探析

张晓轩 管桦桦 原嘉民 徐福平 老膺荣 杨志敏 柳长华

叶天士的《临证指南医案》共载有咽痛医案20例，其对咽痛治疗不拘于常规清热利咽法，辨证立法、制方选药多有创见和独到经验。然而因叶天士医案言简意赅，难以窥其经验全貌。本文对该书中的咽痛医案采用以方药归纳证候治则的方法，并结合叶天士著作的相关论述，以总结、探索叶天士辨治咽痛的临证法则，以为临床辨治咽痛及研究叶天士学说提供更多思路。

叶天士； 临证指南医案； 咽痛

《临证指南医案》为清代温病大家叶天士的医案记录，全面展现了叶天士在温病、杂病等方面的诊疗经验，充分反映其融会古今的学术特点。咽痛为温病常见症状，而叶天士辨治咽痛不拘于常规清热利咽法，其辨证立法、制方选药颇有独到之处。然而由于叶天士医案言简意赅，大多只记录辨证关键点，四诊不全，部分甚至只有寥寥数字，虽每一篇后均有叶天士门人的按语，但由于其门人对叶天士辨证思路认识深浅不一，其按语也未必能全面反映叶天士用药规律，使其辨治经验未能得以彰显。本研究通过对《临证指南医案》中咽喉篇以及其他各篇中具有咽痛症状的医案，采用以方药归纳证候治则的方法，探索叶天士辨治咽痛的临证法则，以期为临床辨治咽痛及研究叶天士学说提供更多思路。兹分享如下。

1 辨证经验

1.1 风火上郁

本证共计6案，以薄荷、连翘、射干、桔梗、杏仁为基本方。风火上郁之咽痛多为温病所起，叶天士认为“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，又“温邪则化热最速”，故肺为最易受温热之邪所犯之脏。又咽喉为肺之门户，温邪犯肺，咽喉最易受邪，故风火上郁证为咽痛的最常见证型。又太阴与阳明相表里，故风火上郁证常伴有阳明经热之症状，就叶天士医案记载而言，项肿咽痛、失音、牙龈肿胀、头胀、鼻燥唇肿、斑疹等皆为常见伴随症状。叶天士认为治法宜辛凉清热、透表利咽，项肿咽痛者在基础方上加牛蒡子、马勃、绿豆皮解毒利咽；头胀痛者，加西瓜翠衣、滑石、桑白皮以清解阳明经热；兼夹湿邪者可加滑石、竹叶心、芦根等祛湿清热；燥热内盛而表现为牙龈胀痛者，加生甘草、黑栀皮、绿豆皮清热润燥；若风温热化发疹，表现为咽痛鼻燥唇肿者，加黄芩、犀角、牛蒡、玄参以化斑透热。其加减法正如叶天士所言“挟风加薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外；或渗湿于热下。不与热相抟，势必孤矣”，使其风、湿、热分消，则温邪不致缠绵难愈。后世温病大家吴鞠通受叶天士影响，在此方基础上去射干，增入菊花、桑叶、芦根等清热疏风透表之药，而成后世知名的温病辛凉轻剂桑菊饮，其在《温病条辨》所记载“舌绛红暮热，甚燥，邪初入营，加元参(一钱)、犀角(一钱)”的桑菊饮加减法，即颇有叶天士风格。

1.2 阴虚肺热

本证共计7案，常用麦冬、沙参、石斛、生甘草、糯稻根须等药。邪正相争，正气无力透邪达表，温邪久留于肺，肺为娇脏，久则灼伤肺津而肺热叶焦，成为阴虚肺热之证。据叶天士医案所述，阴虚肺热证咽痛多见于素体阴虚、失血、反复久病、正气虚损之人，常见下午或晚上加重、面色无华、五心热、纳差、脉细数等症状。对于肺热之象不甚，以肺胃阴虚为主者，叶天士认为此种体质“虽属阴亏，形痿脉耎，未宜夯补”(咽喉篇·某案)，“内伤虚馁为多，虚则补母，胃土是也”(咽喉篇·王案)，常宗仲景麦门冬汤法，通过补土生金以达滋养肺胃之效。对久病、老劳者，加鸡子白以滋润养阴；下午咽痛加重者，加冬桑叶、青蔗浆以滋肺胃阴、清肺胃热；肺胃阴虚日久而及肾者，配伍都气丸盐汤送服。对于阴虚而伴肺热者，虽有肺热，但叶天士认为“阴亏体质，不耐辛温，当以轻药”(咽喉篇·汪案)，常用桑叶、川贝母、杏仁清热凉润之品，不致清透热邪太过而损及阴分。治法正如叶天士在《温热论》中所述“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”，通过益胃、透表两法并用，使战汗出而邪从汗解。

1.3 阴虚阳亢

本证共计9案，根据情况分别选用猪肤汤，或人参、山药、茯苓等，或熟地黄、阿胶、鸡子黄等药。此证根源在于肾阴亏虚，“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡”“肾足少阴之脉……循喉咙，挟舌本”(《灵枢·经脉第十》)，足厥阴肝经与足少阴肾经皆与咽喉相关，肾阴亏虚，龙雷之火不能潜藏而上燔烧灼咽喉，发为咽痛。叶天士所载阴虚阳亢证咽痛的医案，其对病机的叙述较上两证风火上郁、阴虚肺热更多，其叙述多为“肾液不收、肝阳上越”(咽喉篇·孙案)“阴液日枯，肝脏厥阳化火风上灼”(咽喉篇·伍案)，“内损不藏，阴中之阳不伏”(咽喉篇·张案)等，反复强调该证型咽痛的主要病机为先有阴损，后有阳亢。治法方面，叶天士认为若用“寒凉清咽，反加泄泻”，法宜滋阴潜阳，根据具体情况又可选以下各法随证用之：阴虚阳亢证中阴虚阳亢均明显者，叶天士宗仲景猪肤汤法，以猪肤“甘凉益坎，有情之属”急则治标，待咽痛转缓后再续填精益髓之品；阴虚甚而表现为五脏阴液不充者，叶天士常用甘缓一法，以人参、山药、茯苓、莲子肉、芡实、小麦等健脾益胃，通过健运脾胃后天之本以“中央土以灌四傍”，调和五脏阴阳；以阴虚为主，火热不甚，表现为咽痛轻微者，叶天士喜用熟地黄、阿胶、天冬、鸡子黄、生地黄等药，或配以龟板、牡蛎重镇潜阳，或加糯稻根须、五味子以敛降肺气之力加强潜降，或合怀山药、石斛、茯神、小麦通过土生金、金生水而益肺脾肾阴。后世温病大家吴鞠通所创之三甲复脉汤(炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、牡蛎、鳖甲、龟板)用法即与叶天士此证治法颇有异曲同工之妙，治法皆以“必身中阴阳协和方息”为准则。

2 叶天士辨治咽痛特色

2.1 病机统病，用方灵活

《临证指南医案》为叶天士门人以病名归类整理而成，然而叶天士辨治思路并不落于病名的窠臼，而是从复杂多变的症状中抽出核心病机，再行处方用药。正如叶天士在《温热论》中以“温病大纲”为第一章，继而论述卫气营血各层次的辨证纲领，后续各章则是“察舌”“验齿”“辨斑疹”等辨识方法，即是叶天士为强调“识病证、明病机”的次序而所设，亦即内经“谨守病机，各司其属”思想的体现。从上述归纳的三种咽痛主要治法可知，叶天士治疗咽痛亦遵循以病机为核心的辨治原则，并不着眼于咽痛这单一症状，亦很少有治疗咽痛的专用药。另一方面，叶天士善于化裁，古方新用而另立新意。如其治疗顾某咽痛案即是仿仲景黄连阿胶汤之意，在鸡子黄、阿胶基础上化裁加入淡菜、龟板、童便，因热象不显而不用芩连白芍，使得全方以滋阴潜阳为主，可谓别开生面，师古而不泥古。

2.2 注重体质，兼参天时

叶天士指出“人在气交，法乎天地，并参体质施治”，可见其辨证时对体质和四时变化的重视。对于体质，叶天士认为“平素体质，不可不论”“诊之大法，先明体质强弱，肌色苍嫩，更询起居致病因由”，常从多方面了解患者体质，为辨证论治打好基础。如汪某咽痛案，患者“左脉弦数，咽痛脘闷”，实证之象明显，然而“阴亏体质，不耐辛温”，即使为温病，亦不宜滥用发散，“当以轻药，暂清上焦”。其余咽痛医案，亦可见叶天士医案中“老劳”“失血”“平昔肠红，阴络久伤”等描述。叶天士在《温热论》中总结“面色白者，需要顾其阳气……面色苍者，需要顾其津液……酒客里湿素盛……在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴胜之体，脾湿亦不少”，即是其对体质的系统论述。另外，叶天士亦十分重视天人合一，认为四时变化对疾病有重要影响。其在《临证指南医案·幼科要略》中曰“人在气交之中，春夏地气之升，秋冬天气之降，呼出吸入，与时消息”，认为人体应“顺天之气，以扶生生”。其在咽痛的医案中记载“秋半天气已降，身中气反泄越”(咽喉篇·陈案)，“夏秋气泄为病，交小雪不复元”(虚劳篇·张案)等，均反映了其重视四时变化的诊疗思路。

2.3 用药轻灵，呵护脾胃

叶天士治疗咽痛对于风火上郁证者，认为“上焦如羽，非轻不举”，每用气薄辛散轻清之剂；阴虚肺热者，也善用轻剂、柔剂，以其“内伤虚馁为多，虚则补母，胃土是也”，通过清润不腻之品培土生金以达到清热养阴之效；即便为阴虚阳亢，须用滋阴或重镇之品者，用量亦轻，且方中多配伍如鸡子黄、小麦、淡菜等药食同源之品，或是配伍石斛、人参、甘草等健脾益胃之药。叶天士治疗咽痛的医案也体现了其选药精、用药少、用量轻的用药特色，5～6味的医案最多，7味和8味各有1案，每药用量多在1～3钱，质轻灵动。辨证用药灵活变通，每个证候均有一定标准，4味主药不甚换，如风火上郁证以薄荷、连翘、射干、桔梗、杏仁此5味尤多，临证加减1～3味，所加减之法度意味深存。“有一定之法度，无一定之见证”，圆机活法，自成规矩，总以轻巧灵透取胜，于平易之中见神奇。

3 总结

综上所述，叶天士治疗咽痛，并非见咽痛即投清热解毒，孟浪进剂，而是辨证论治，先识病证、再明病机，以病机统病，用药不拘泥于经方时方，从病情把握病因病机，参合体质和四时变化，用药轻灵，顾护脾胃。美中不足之处在于叶天士虽然在《温热论》中有“且吴湿邪害人最广”的“因地制宜”观点，然而或因病例数所限，或因叶天士久居江南、接诊皆为南方之病患，笔者在其所载的咽痛医案中未能挖掘相关经验。但叶天士辨治咽痛的上述辨证立法思维及处方用药特色，仍值得学习和借鉴。

[1] 清·叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[2] 清·叶桂，薛雪.中医临床必读丛书·温热论 湿热论[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[3] 清·吴瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2005.

(本文编辑： 禹佳)

广东省科技厅项目研究专项(粤财工[2013]173号)；广东省中医院岭南中医学术流派临床研究专项(YN2014LN03)；广东省中医院扶阳流派工作室

100700 北京，中国中医科学院博士后科研流动站(张晓轩)，中国医史文献研究所(柳长华)；广东省中医院(张晓轩、管桦桦、原嘉民、徐福平、老膺荣、杨志敏)；国家中医药管理局中医药传统知识保护研究中心(柳长华)

张晓轩(1987- )，博士，主治医师。研究方向：名医与流派经验传承研究。E-mail：zhangxiaoxuan2012@qq.com

老膺荣(1971- )，博士，主任医师，硕士生导师。研究方向：名医经验传承与五运六气及疫病预测研究。E-mail：laoyingrong@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.024

2016-08-20)