中医治未病实践指南·推拿干预小儿脾虚质(制订)※

陈秀珍 吴云川 王菊菊

(江苏省中医院儿科，江苏 南京 210029)

论 著

中医治未病实践指南·推拿干预小儿脾虚质(制订)※

陈秀珍 吴云川△王菊菊1

(江苏省中医院儿科，江苏 南京 210029)

完成文献检索、文献评价及文献总结，3轮专家问卷调查，专家论证会，专家质量方法学评价和临床一致性评价，形成《中医治未病实践指南·推拿干预小儿脾虚质》制订稿，提出推拿干预小儿脾虚质实践指南的范围、术语和定义、判断依据、辨质分型、推拿干预小儿脾虚质的方法、预防与调护，供中医儿科、推拿科以及治未病中心使用。

小儿推拿；指南；未病；推拿；脾虚

1 说 明

本指南为国家中医药管理局立项的《2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目》之一，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和儿科专家指导组的指导、监督下实施。

1.1 临床证据的检索策略 网络检索文献主要为中国知网新平台(CNKI)，检索时间为建库—2015-05，中文科技期刊数据库(维普)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等，检索时间为1990—2015年，检索关键词为“小儿推拿”“脾虚”“泄泻”“厌食”“防治”“疳积”。英文文献数据库主要为MEDLINE，检索时间为建库—2016-01，检索关键词为“Spleen-insufficiency”“Massage”“children”。主要选取有关小儿脾虚的中医及中西医结合治疗性文献，及有关的诊断文献，着重于小儿推拿干预脾虚质及脾虚型疾病的文献。对来自同一单位、同一时间段的研究和报道，及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，选择其中1篇作为目标文献。同时手工检索文献，包括中西医儿科教材、诊疗指南、标准、规范、药品说明书、专利说明书以及相关专著。注意搜集未公开发表的科研报告、学位论文、会议论文等灰色文献。

根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共筛选出推拿干预小儿脾虚型疾病的临床疗效类文献报道62篇，其中中文文献62篇，英文文献0篇，涉及诊断标准38篇(个别文献既有中医诊断标准，又有西医诊断标准)，中医诊断标准37篇，西医诊断标准14篇，涉及疗效评定标准42篇。

1.2 文献的评价和分级 采用相应方法，对不同类型的文献进行质量评价。①随机临床试验的评价结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出改良Jadad量表评分≥3分的文献作为标准的证据。②非随机临床试验的评价采用MINORS条目评分。共12条目，每个条目分为0～2分。前8个条目针对无对照组的研究，最高分为16分；后4个条目与前8个条目一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道；1分表示报道了，但信息不充分；2分表示报道了，且提供了充分的信息。选择总分≥13分的文献作为干预性建议证据。③Meta分析的评价采用AMSTAR量表。每个条目评价结果可分为“是”“否”“不清楚”或“未提及”3种，并给予计分，“是”为1分，“否”“不清楚”或“未提及”为0分，总分11分。AMSTAR量表得分0～4分为低质量，5～8分为中等质量，9～11分为高质量。选择≥5分的文献为证据。

依据《循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略》中[1]提出的“中医文献依据分级标准”对所搜集的文献进行分级。在文献评价的基础上，形成循证证据的推荐建议。推荐强度标准参考2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi法推荐级别分级标准[2]。将形成推荐建议的证据来源列入参考文献。

1.3 文献总结 采用临床流行病学评价文献质量的原则和方法，对文献质量评估，选取质量较高、技术先进、有效性好、安全性好的临床文献资料作为循证证据的主要来源，撰写文献研究总结。

1.4 指南工作组 2015年中医临床诊疗指南儿科专家指导组成员名单如下。组长：汪受传。副组长：马融、沈同、俞景茂。成员：丁樱、王孟清、王素梅、艾军、李新民、李燕宁、闵慧敏、赵琼、赵霞、胡思源、俞建、虞舜、虞坚尔。秘书：王雷。

《中医治未病实践指南·推拿干预小儿脾虚质(制订)》起草人：陈秀珍、吴云川、王菊菊。

《中医治未病实践指南·推拿干预小儿脾虚质(制订)》2015年工作组组长：陈秀珍。副组长：吴云川。秘书：王菊菊。成员：余庭源、刘静、徐玲、李丹、万力生、梁建卫、薛征、李敏、马志明、张晓斌、魏薇、任建青。

《中医治未病实践指南·推拿干预小儿脾虚质(草稿制订)》专家论治会组长：汪受传。成员：李钟军、杨月艳、赵霞、袁斌、孙轶秋、虞舜、徐玲、李敏、杜春雁、王孟清、孔勉、何丽、翟文生、鲁艳芳、余惠平、李小珊。

1.5 起草和评审 《中医治未病实践指南·推拿干预小儿脾虚质(制订)》在完成文献检索、文献评价、文献研究总结后，按照Delphi法、筛选专家、起草问卷、进行了3轮专家问卷调查，分别对答卷进行了统计分析总结，形成指南草稿。

草稿完成后召开了专家论证会，针对专家提出的意见建议对草稿进行认真修改，形成的修改稿再送专家指导组论证，经指导组审修形成初稿。

项目工作组将指南初稿向中医药标准研究推广基地(试点)建设单位等行业内73位专家学者发送了征求意见材料，按照“循证”等原则，讨论了提出的所有意见，确定是否采纳及其理由，然后对标准初稿进行修改，形成了指南评价稿。

指南评价稿提交由儿科专家指导组组织的4人评估小组(项目工作组以外成员)，包括临床领域和方法学方面的专家，对指南评价稿进行评估。专家评估小组对指南总体质量的评分为：1位给6分，3位给7分，表示“愿意推荐使用该标准”。同时项目工作组在专家指导组指导下，选取了不同地域11个医疗机构作为评价单位，开展了临床一致性评价。采用病例调查分析方法，要求保证病例数据的可溯源性。项目工作组对病例调查表和各单位一致性测试报告做了汇总统计。推拿干预小儿脾虚质治未病标准从判断、干预方法、操作、调护与预防4个方面开展临床一致性评价，经对11个评价单位的213例小儿脾虚质一致性测试表及一致性测试报告汇总统计后可以看出：4个方面的一致率均为100%。说明评价稿与目前中医临床对推拿干预小儿脾虚质的认识及处理一致性高，符合临床实践。项目工作组总结临床一致性评价结果，撰写了《中医治未病实践指南·推拿干预小儿脾虚质》临床一致性评价总结。根据专家们提出的修改意见认真研讨、采纳，进一步修改完善，形成了公开征求意见稿。

本项目研究形成的《中医治未病实践指南·推拿干预小儿脾虚质(制订)》经审查批准发布后，需要采用多种渠道宣传、贯彻、实施。应用时将会得到国家中医药管理局、中华中医药学会的推荐，并通过举办的标准应用推广培训班、继续教育学习班、学术会议演讲、学术期刊刊载等多种途径，促进其在全国的推广应用。

在本标准发布实施3～5年后，要依据临床研究的进展和技术方法的进步，对本标准进一步补充、修订、更新。

本指南研制经费由国家中医药管理局提供。资助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的形成。

参与本指南开发小组的所有成员声明：他们与其他任何组织或个人无利益冲突。

2 范 围

本指南提出了小儿脾虚质的判断依据、辨质分型、推拿干预小儿脾虚质的方法、预防与调护；适用18岁以下人群脾虚质的干预；适合中医儿科、推拿科、治未病中心等相关临床医师使用。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

推拿(Massage)是运用特定的手法作用于特定部位，来调整人体脏腑、气血、经络功能，从而达到防病、治病目的的一种外治法。

小儿脾虚质(Spleen-insufficiency constitution in children)是从中医脏腑分类角度提出的以小儿脾虚为主要特征表现的体质类型。

4 判断依据[3-6]

4.1 个人史 有先天不足、喂养不当、调护失宜以及感受外邪等病史，或有药物损伤脾胃、其他脏腑疾病转化以及情志不调因素等。常有家族性脾虚质遗传史。

4.2 体质表现 面色少华，形体虚胖或偏瘦，食欲欠佳，偏食或挑食，进食寒凉或食量较多即有胃肠不适，大便不调，毛发稀疏黄软无光泽，肌肉松软，安静少动，精神不振，容易疲乏，出汗偏多,动则尤甚，舌质淡胖或舌红，苔薄，脉细，指纹淡或紫滞。易患积滞、厌食、泄泻、便秘、贫血、感冒等疾病。

5 辨体质

5.1 小儿脾虚质体质分型[3，7-10]

5.1.1 脾气虚质 面色少华，形体偏瘦，肌肉松软，精神不振，懒言少动，食少纳呆，食后腹胀，动则多汗，易患病，大便溏薄，唇淡，舌质淡胖，苔薄白，脉细弱，指纹淡。

5.1.2 脾阴虚质 体型偏瘦长，面色潮红，性情急躁，外向好动，畏热，手足心偏热，盗汗，寐欠安，大便正常或质干，小便短少，唇红质干，舌红少苔，脉细数，指纹紫。

5.1.3 脾阳虚质 形体虚胖，肌肉松弛，面色偏白，性格内向，多静少动，精神不振，睡眠偏多，畏寒，手足不温，易自汗，食少，喜热饮食，大便多溏，小便清长，舌质淡胖，苔薄白，脉细弱，指纹淡。

5.1.4 脾虚肝旺质 形体偏瘦，面色稍黄，脾气急躁，注意力不集中，纳呆，食后饱胀，喜食寒凉，口中气臭，寐欠安，大便干，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉弦细，指纹紫滞。

5.2 适于推拿的小儿脾虚质的体质类型 本指南适用于脾气虚质、脾阴虚质、脾阳虚质、脾虚肝旺质的儿童。

6 干预方法

6.1 原则 以健脾补虚，调理脏腑气血阴阳平衡为基本原则，采用推拿疗法干预小儿脾虚质。

6.2 方法[11-13]

6.2.1 脾气虚质

功用：健脾益气。

选穴：补脾经200～300次，摩腹3～5分钟，揉天枢100次，揉中脘100次，按揉脾俞、胃俞各100次，捏脊3～5次，按揉足三里100次。

加减：伴见湿滞者可加清胃经，清大肠，揉板门；汗出多者加揉肾顶；食积者加运内八卦；食欲差者加掐揉四横纹。

6.2.2 脾阴虚质

功用：滋阴健脾。

选穴：补脾经200～300次，揉二马100次，摩腹3～5分钟，按揉脾俞、肾俞各100次，捏脊3～5次，按揉足三里100次，按揉三阴交100次。

加减：手足心热者加清心经，揉涌泉；大便干结者加运水入土，揉膊阳池；盗汗者加揉肾顶；食欲差者加掐揉四横纹。

6.2.3 脾阳虚质

功用：温阳健脾。

选穴：补脾经200～300次，推三关100次，摩腹3～5分钟，揉关元100次，按揉脾俞、肾俞各100次，捏脊3～5次，按揉足三里100次。

加减：发育迟缓者加补肾经；畏寒者加揉丹田，揉命门；食欲差者加掐揉四横纹。

6.2.4 脾虚肝旺质

功用：柔肝补脾。

选穴：补脾经200～300次，清肝经100次，摩腹3～5分钟，按揉脾俞、肝俞各100次，捏脊3～5次，按揉足三里100次，按揉太冲100次。

加减：伴见心烦易怒，夜寐不实可加清心经，揉神门，揉天心；食欲差者加掐揉四横纹。

6.3 操作前准备[14-15]

6.3.1 器具 普通诊疗床，推拿用介质如清水、爽身粉、按摩油等。

6.3.2 环境 清洁卫生，室内安静，温度适宜，避免吹风受凉。

6.3.3 体位 选择患儿舒适、能暴露操作部位、便于医师操作的治疗体位，如坐位、仰卧位、侧卧位、俯卧位。

6.3.4 部位 根据病症辨证取穴确定暴露部位。

6.3.5 操作者 医师双手须修剪指甲，用肥皂水清洗双手。操作时医师双手温暖，精神专注，态度和蔼，争取患儿的配合。

6.4 操作时间与疗程[14-15]

6.4.1 推拿最佳时段为饭前，或饭后1～2小时。

6.4.2 操作时间根据患儿年龄大小及体质强弱适当调整。每次操作总时间为：0～3岁10～15分钟、3～9岁15～20分钟、9岁以上20～30分钟。初次推拿者时间宜稍短。

6.4.3 推拿操作每日1次或隔日1次，5次为1个疗程。

6.4.4 推拿操作不少于4个疗程，视病情轻重可增加更多疗程。

7 禁 忌[14]

①皮肤破损或过敏者忌用本法；②患有严重的原发性疾病、精神病、传染病及急性病感染期的患者忌用本法；③依从性差者不宜推拿。

8 注意事项[14]

①对小儿实施推拿治疗，不仅要求医师手法熟练、用力均匀、动作轻柔、深透平稳，而且要求掌握好推拿的时间、次数、强度等规律。②在治疗过程中，医师和家长要注意保护患儿安全，防止患儿因惧怕而从诊疗床上跌下受伤。医师或家长不要用力牵拉患儿四肢，避免扭伤。③患儿治疗前后30分钟内不宜进食，出汗多者要及时补充水分。④医师若手法使用不当，可能磨破患儿皮肤，一旦发生，应对局部及时做清洗消毒处理，防止感染。

9 调 护[4]

①锻炼身体，增强免疫力；调畅情志。②避免过食生冷、油腻、辛辣刺激性等食物；饮食适宜，避免偏食。③避免受凉或吹风。④适量进食补脾健胃之品，如薏苡仁、山药等，亦可口服健脾八珍糕等药食之品。

[1] 汪受传，虞舜，赵霞，等.循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略[J].中华中医药杂志,2012,27(11)：2759-2763.

[2] 汪受传, 贺丽丽, 孙丽平.中医儿科临床诊疗指南·水痘(修订)[J].中医儿科杂志，2016，12(1)：1-6.

[3] 王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据[J].北京中医药大学学报，2005，28(4):1-8.

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[13] 冼慧明,罗炜丹,冯思莹.中医保健对不同体质小儿的影响[J].社区医学杂志，2014，12(11)：25-26.(证据分级：Ⅲ；MINORS评分：18分)

[14] 王明明，汪受传，陈争光，等.中医儿科技术方法操作规范——外治疗法(征求意见稿)[J].中医儿科杂志,2014，10(2)：1-5.

[15] 田慧,刘振寰，马美美.中医保健干预对脾虚体质儿童生长发育的效果评价[J].中医儿科杂志,2013，9(2)：46-50.(证据分级：Ⅱ；MINORS评分：12分)

(本文编辑：曹志娟)

Practice guidelines for preventive treatment of disease in TCM · spleen-insufficiency constitution in children intervened by massage (formulation)

CHENXiuzhen*,WUYunchuan,WANGJuju.

*DepartmentofPediatrics,HospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Jiangsu,Nanjing210029

Practice guidelines for preventive treatment of disease in TCM · spleen-insufficiency constitution in children intervened by massage (formulation) has been completed based on literature search, evaluation and conclusion three rounds of experts questionnaire, experts argumentation, evaluation and clinical consistency evaluation. Proposed guideline for the diagnosis and treatment of spleen-insufficiency constitution intervened by massage in children includes range, terms, definitions, diagnosis, syndrome, differentiation, treatment, prevention and nursing, for the application in pediatrics of traditional chinese medicine, massage department, treating potential diseases of traditional Chinese medicine.

Pediatric massage; Guide; Non-disease; Massage; Spleen deficiency

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.005

※ 项目来源：国家中医药管理局中医药标准化项目[编号：SATCM—2015—BZ(316)]

陈秀珍(1969—)，女，主任医师，硕士。从事中医儿科临床诊疗工作。研究方向：中药及中医外治等疗法治疗儿科常见病。

R244.1；R-62

A

1002-2619(2017)03-0339-04

2016-11-17)

△ 通讯作者：南京中医药大学第二临床医学院，江苏 南京 210029

1 南京中医药大学第二临床医学院2015级硕士研究生，江苏 南京 210029