推拿治疗颈源性头痛研究现状※

2017-02-27宁元率非杨春雷何天翔吉登军李亚洲上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院脊柱病科上海200437

河北中医 2017年8期

关键词：颈源头痛颈部

宁元率顾非杨春雷何天翔张俊吉登军李亚洲（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院脊柱病科，上海 200437）

推拿治疗颈源性头痛研究现状※

宁元率顾非△杨春雷何天翔张俊吉登军李亚洲
（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院脊柱病科，上海 200437）

颈源性头痛主要位于枕部和枕下部，可为单侧或双侧，并向前额、眼部或顶部放射。近年来越来越多的学者关注颈部疾病引起的头痛。本研究对颈源性头痛的病因病机、鉴别诊断及其推拿治疗的相关资料进行整理、分析，希望对今后的临床治疗有所帮助。

颈源性头痛；推拿；综述

随着现代生活方式、生活习惯的改变以及生活压力的增大，头痛患者越来越多，且趋于年轻化。统计显示，在中国城市居民中大约57%的人经历过不同程度的头痛，其中颈源性头痛约占17.8%［1］。颈源性头痛是一类伴有颈部压痛，而且与颈神经受刺激有关的头痛，早期表现为枕部、顶部、耳后部不适感，后转为闷胀或竣痛感，逐渐出现疼痛。疼痛部位可扩展到前额、颞部、颈枕部，也可同时伴有肩背上肢疼痛［1］。颈源性头痛的发病机制、临床表现复杂，发生率高，治疗较困难，日益引起人们的重视。本研究通过对近几年推拿治疗颈源性头痛的文献进行综述，进一步探讨其病因及发病机制，挖掘相关治疗手法的优势，以便为临床诊疗提供较好的方案。

1 颈源性头痛的病因病机

1.1 现代医学解剖学认识颈

源性头痛的发生与颈部神经、血

管、肌肉、韧带等密切相关，诸多病变均可引起颈椎病发作而导致头痛。首先，颈部C1～C3的神经后支及其分支分布于相应的同侧头部，C2脊神经在寰枢关节后方穿过其狭窄的骨骼间隙，经过枢椎横突上方分为前、后支，横突处附着有颈夹肌、半棘肌、肩胛提肌等多块肌肉。当寰枢椎出现异常时可引起该部位肌肉、筋膜损伤，发生痉挛或无菌性炎症，从而刺激枕大神经或颈后神经丛［2－3］。另外，颈部脊髓上端和延髓存在着联系，这种连接解释了头面部、额部、眼区疼痛的相关性［4－5］。再者，位于脑干的前庭系统对缺血非常敏感，因此颈椎基底动脉系统供血不足时，常常伴有头晕、头痛［6］。因此，若椎间关节错位、寰枢关节半脱位、钩椎关节增生、横突孔本身骨质增生或骨折时，均可挤压血管或刺激神经丛，引起头痛。

1.2 中医学对头痛的认识颈源性头痛源于现代医学，中医学文献中并无该病的明确记载，但多将其归为“头痛”范畴，并根据疼痛的不同原因、部位、类型而拟有不同名称，如“脑风”“首风”“头风”。《内经》中认为，六经病变皆可导致头痛。《东垣十书》将头痛分为内伤头痛和外感头痛两大类，后世多沿袭其辨证［7］。外感为六淫之邪上犯清空，遏阻清阳，或痰浊、瘀血痹阻经络，遏阻经气；内伤为肝肾不足，肝阳偏亢，或气虚清阳不升，或血虚头窍失养，或肾精不足，髓海空虚。目前对于颈源性头痛，中医脊柱推拿学认为多为椎骨的“筋出槽，骨错缝”即“椎骨错缝所致，这也是推拿对脊柱相关疾病发病机制的核心认识［8］。外感风寒或跌打损伤后致颈项椎骨局部气滞血瘀，筋肉拘紧，加之长期劳损而使骨关节间微有错落不合缝，即“骨错缝”，同时病变关节受到周围关节韧带、肌腱等软组织的保护性限制，很难自行复位，致使颈部气血运行不畅，清阳不能上举而头痛。

2 颈源性头痛的诊断

首先应排除偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、外伤头痛等常见头痛病［9］。早在1983年Sjaastad已经定义了颈源性头痛的诊断标准［10］，即颈部连后枕部牵扯痛，伴有额面部放射性疼痛。目前结合现代医学对颈源性头痛的认识，有学者提出以下诊断要点［11］。症状和体征：①颈部活动和头部维持非常规体位，或头痛侧的上颈段及枕部压迫时，头痛症状加重；②颈部活动受限；③同侧的颈肩、上肢、额颞或枕部疼痛，或偶有眼区症状。头痛的特点：①头痛程度中等，无跳痛及撕裂性疼痛，通常起源于颈部；②每次发作持续时间不等；③呈持续性、波动性头痛。颈源性头痛发作时往往伴有头面部症状［12］。临床上，诸多颈源性头痛患者往往没有“筋骨错缝”，影像学上也没有有力的支持，所以颈椎触诊检查的阳性反应对诊断也尤为关键。龙层花［13］总结了“龙氏三步定位法”，即神经症状定位诊断、触诊定位诊断、X线片定位诊断，触诊内容包括横突、棘突及关节突偏歪，椎旁压痛，病理阳性反应物等，认为颈椎棘突分叉易导致触诊误差，检查横突关节突较好，并且触诊结果应与神经症状及影像资料综合判定，以提高椎体移位判断的准确率。

3 推拿治疗颈源性头痛现状

D.D.Palme被认为是按脊学（chiropractic）的创始人［14］，按脊疗法是通过手法整复脊柱错位来达到治疗的目的，他认为所谓半脱位是指“骨骼脱离正常的位置而挤压神经”，疼痛通过神经反射投射到相应的脊神经平面，在脊神经发出处及脊旁可找到结节或痛点。又脊神经与肌肉、内脏相互影响，脊柱两侧肌肉如收缩不协调，可改变椎骨位置，使椎骨错位，压迫或刺激脊神经根，使其支配的内脏或肌肉组织发生病变。通过手法整复错位脊柱，能够达到根本治疗的目的。冯天有［15］认为，脊柱相关疾病包括脊柱筋、骨、节等结构解剖位置关系异常（即结构异常）和（或）脊柱关节生理活动功能异常（即功能异常）两方面的内容。大量临床实践证明，推拿手法可以起到“理筋整复”的作用，从而改变脊柱异常的解剖位置关系，达到活血通络、缓解头痛的目的［16］。

3.1 颈肩肌肉松解法左亚忠等［17］认为，目前颈椎病的发生往往与长期保持固定姿势有关，这会导致颈肩部肌肉僵硬，对颈椎病导致的疼痛在推拿治疗时应注重颈肩部肌肉的治疗。我们认为，对于颈源性头痛的治疗，恢复颈部生物力学平衡是关键。通过手法刺激颈部肌肉能疏通经络，促进无菌性炎性消退、水肿吸收，使紧张的肌肉松弛，消除因两侧肌肉力量不均衡对椎骨产生的牵拉，解除压迫症状，进而恢复颈部正常的生物力学平衡，达到从根本上治愈疾病的目的。颈部肌群繁多，主要是颈夹肌、半棘肌、肩胛提肌、前后斜角肌等，局部肌肉放松能改善肌肉僵硬，促进堆积代谢产物的排泄，缓解对神经的刺激进而减轻头痛。如张涛［18］采用放松颈肩部肌肉治疗颈源性头痛103例。具体操作：首先拿揉颈项部风府、天柱、风池、完骨、玉枕等穴；拇指按揉、揉拨枕骨下缘、枕下三角、项上线、项下线、项平面、乳突后下缘和枕大神经行走及分布区；随后拿捏肩背部肌肉，双手多指拿头部五经进行放松治疗。1个疗程治疗痊愈37例（35.92%）；2个疗程治疗痊愈32例（31.07%），显效25例（24.27%），有效9例（8.74%），无效0例，总有效率100%。韦锋［19］采用手法治疗颈源性头痛40例，采用揉捏、弹拨、扌衮拿手法放松颈项部肩部肌肉，配合按压天柱、风府、后溪等穴，反复多次直至感觉局部放松为止；随后分别施以颈部拔伸旋转法和肩部提拿揉捏法。并与电脑中频治疗仪治疗38例对照观察。结果显示：手法治疗组总有效率（88.85%）明显优于中频治疗组（67.13%，P＜0.05）。

3.2 颈肩部松解加复位法颈部复位手法能即刻缓解错位关节对神经的刺激，达到立竿见影的效果。郭勇［20］运用颈肩部放松手法配合复位手法治疗颈源性头痛54例。首先点按揉风池、翳风、阿是等穴，头顶部疼痛者加百会、四神聪，枕部疼痛者加天柱，颞部疼痛者加太阳、率谷、头维、角孙，前额部疼痛者加印堂、攒竹、鱼腰、丝竹空、阳白；最后仰卧位在保持牵引力的情况下，触摸偏歪棘突并予旋转复位。结果显示：治愈率59.26%，好转率25.93%；治疗后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分明显下降（P＜0.01）。魏琳琳等［21］、余明［22］研究也均用放松颈肩部肌肉联合关节复位治疗颈源性头痛，临床效果优于盐酸地芬尼多、谷维素联合维生素B1治疗。彭正成等［23］发现，颈源性头痛以寰枢关节错位发生率较高，是导致颈源性头痛的主因。经手法复位调整后，可恢复椎间及各关节的正常解剖位置和功能，从而减轻对颈枕部神经的刺激和压迫，达到治疗颈源性头痛的目的。王国强［24］研究发现，在推拿治疗颈部疾病时，患者取仰卧位疗效优于坐位，研究认为相比传统的坐位治疗，仰卧位下患者颈肩部肌肉更容易放松，这样有利于手法的渗透，同时也减小了手法复位操作的难度。3.3 单纯正骨手法柳小林等［25］对105例颈源性枕大神经痛患者研究观察发现均有C2棘突偏歪，其中89例患者有单侧C2～3关节囊肿胀，16例有双侧C2～3关节囊肿胀，且压痛明显，往往伴有颈肌痉挛。且柳小林等［26］认为，脊柱通过关节突关节、椎间盘以及韧带的连接构成脊柱的内平衡，脊柱内外平衡的协调一致是脊柱正常功能的基本保证。其通过颈椎定点旋转复位法调节上颈段脊柱平衡，解除周围肌肉痉挛，实现脊柱内外平衡，从而解除对高位颈神经的压迫或刺激，进而缓解了头枕部疼痛。大量临床试验证实，正骨手法对急性、亚急性颈源性头痛患者更为有效。全晓彬等［27］将120例颈源性头痛患者分为2组。对照组60例予消炎止痛药美洛昔康片治疗，治疗组60例予推拿正骨法治疗。以患椎向左偏歪为例，具体操作为：患者坐位，医者站于其后方，摸准患椎棘突，左手前臂托住患者下颌部，手掌抱住枕部，医者左手前臂逐渐用力向上提拉，然后两手协同使其头向左慢慢转动，至最大限度时，双手协同配合，左手带着患者头部继续向左稍做旋转，右手拇指同时用力将患椎向右前方顶推，可感觉患椎有被推动移位感，常伴有“哒”的响声。若未复正，可重复进行复位操作。结果显示，治疗组治疗后VAS评分低于对照组（P＜0.05），临床疗效明显优于对照组（P＜0.05）。

3.4 阳性反应点按揉法推拿治疗注重“以痛为腧”，压痛点往往是疾病阳性产物导致的，呈正相关性。推拿治疗应有主次之分，对压痛点及其周围组织的松解尤为关键，同时可以观察痛点周围是否有结节、硬块、棘突凸凹等病理表现。韩波等［28］以弹拨颈部阳性反应点为主推拿治疗颈源性头痛35例。操作如下：患者取俯卧位，医生用轻柔的扌衮法放松颈肩背部约2 min；由轻到重弹拨周围组织，重点按揉颈部阳性反应点，由浅层逐渐渗透经半棘肌及头半棘肌到达骨膜。对照组34例采用传统推拿治疗。结果显示治疗组头痛VAS评分改善率（84.09%）明显高于对照组（52.51%，P＜0.05）。刘炎等［29］对56例颈源性头痛患者行压痛点强刺激推拿手法治疗，并与布洛芬口服治疗56例对照观察。结果显示，手法治疗组VAS评分低于对照组（P＜0.05），总有效率（82.1%）高于对照组（50.0%，P＜0.05）。李锦恒等［30］、陈太声［31］认为，适度的机械性按摩刺激对神经末梢及其周围的无菌性炎症组织起到间接的松解作用，从而抑制了疼痛的传导，促使肌痉挛随之放松，起到“祛痛致松，以松治痛”的作用。

4 小结

颈源性头痛的发生与患者的生活习惯、工作环境及不良姿势息息相关。目前，脊柱相关疾病的发生趋于年轻化，过劳导致脊柱提早退化。长期姿势不当可导致颈部肌肉紧张，供血不足，肌肉痉挛，代谢物堆积，引起韧带、筋膜炎症及损害，两侧肌张力不等或疼痛、强迫体位，最终导致骨关节错位。临床上青少年出现颈肩不适、脊柱偏歪屡见不鲜。当上段颈椎关节功能活动障碍时，往往伴有颈源性头痛［32］。目前医学对于颈源性头痛的病因、病理已经有了一定的认识，但对其诊断仍缺乏权威的标准，仅根据影像学检查和患者症状无法确诊，临床上往往需要医者“手摸心会”，且发病机制还不完全清楚，临床治疗长期效果不佳。中医传统推拿治疗可以起到滑利关节、调整筋骨、疏经活血、理顺筋膜的作用。在治疗颈源性头痛时对病变周围组织施以扌衮、揉、按、弹拨等诸多手法，以求缓解肌肉痉挛，松解筋膜黏连，减轻组织对神经的卡压，同时改善局部血液循环，加快致痛产物代谢，使病变周围无菌性炎症尽快吸收，从而达到缓解疼痛的目的［33］。

就目前相关研究现状来看，推拿对颈源性头痛的治疗研究应进一步明了其机制，明确诊断以减少误诊、漏诊；完善手法治疗方案以及操作的体位选择。进行针对性的治疗：松解患者局部肌肉、韧带、肌腱附着点及筋膜等，压痛阳性点可重点治疗；纠正骨关节错位，做到“筋骨并重”。同时嘱患者养成良好的生活习惯，纠正不良姿势，并制订有效的锻炼方案，积极预防。

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