从血浊理论探讨2型糖尿病的发生发展※

2017-02-27刘德山茹安春耀孙余余魏晓倩山东大学齐鲁医院中医科山东济南500

河北中医 2017年8期

刘德山李茹安春耀孙余余魏晓倩（山东大学齐鲁医院中医科，山东济南 500）

从血浊理论探讨2型糖尿病的发生发展※

刘德山李茹1安春耀2孙余余2魏晓倩2
（山东大学齐鲁医院中医科，山东济南 250012）

血浊是指血液受各种因素影响，失却其正常清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，因而扰乱脏腑气机的病理现象。血浊是2型糖尿病的启动因素，促发了血糖增高和形成持续高血糖状态；病情进一步发展，血浊变生浊毒，败坏形体，糖代谢紊乱明显，诱发各种并发症。血浊贯穿于2型糖尿病发生发展及其并发症形成的全过程，化浊行血法是其有效的治疗方法。

糖尿病，2型；糖尿病并发症；中医病因和病机；中医学术发掘

糖尿病是一组由多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，其中2型糖尿病占糖尿病患病总数的90%以上。2型糖尿病是由胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起，属于中医学“消渴”范畴，一般认为因禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度所致，病初以积热伤阴、阴虚燥热为主；病至中期，耗伤阳气，出现气阴两伤，或兼痰浊瘀血内阻；至晚期，阴损及阳，阴阳俱虚，肝脾肾皆损，或兼痰瘀浊毒壅滞。因此，气虚、痰、瘀、浊、毒等诸多因素与消渴的发生发展有密切关系［1］。王新陆老师提出血浊理论后［2］，我们又进一步用血浊理论诠释探讨了2型糖尿病的发生发展规律，这对2型糖尿病及其并发症的防治具有重要的临床价值。

1 血浊理论

“血浊”一词首见于《灵枢·逆顺肥瘦》，曰：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊。”此论“血浊”为浑而不清之意。《灵枢·逆顺肥瘦》言“此肥人也……其血黑以浊，其气涩以迟”，言血气俱盛、肥人可致气血运行失常，断“血浊”为血质稠厚之意。后《丹溪心法》云：“浊主湿热，有痰，有虚。”此亦言痰湿及虚均可致浊。后世医家多有将“痰浊”“湿浊”“秽浊”“浊毒”等并称者，而对“血浊”的论述则较少。王新陆在《脑血辩证》一书中首次明确提出“血浊”的概念，随后不断完善［2］。他认为，血浊是指血液受各种因素影响，失却其正常的清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，扰乱脏腑气机的病理现象。血浊总归于血的浑浊或者混乱。血浊理论是将古代文献中过于抽象化的“浊”“血浊”等概念加以现代临床实践而成。秦培杰等［3］认为，血浊作为一种全新的中医病理学概念，是血的运行与功能异常的高度概括。换言之，现代医学中的血液流变学异常、血液中滞留有害代谢产物以及循行障碍等皆可称为“血浊”，许多现代疾病，诸如心脑血管病、肥胖症、糖尿病、高脂血症、痛风等，均具有血浊证的特征，即脂浊、糖浊、蛋白浊、尿酸浊等，均属“血浊”范畴。

关于血浊产生的原因，外感六淫亦或有毒秽浊之气侵袭机体，内因情志所伤，饮食无度，酒色无节，脏腑功能失调，三焦水液运化、气机运行失调，气血失和，血浊内生。王新陆［4］认为，现代社会生活中的精神因素、环境污染以及不良生活习惯都会助长血浊的产生。血液内行于脏腑，外达于肢节，走于皮毛，无处不在。而浊污存在其中，亦随之上下循行，如环无端，所以血浊作为一系列的病理基础，会导致各种各样的次生疾病。此外，血浊还能产生痰、瘀、毒等病理产物，并相兼为病，加重病情，可以说血浊是高脂血症、糖尿病等现代疾病的病理枢纽。王新陆［5］认为，血浊与诸多现代疾病如糖尿病、心脑血管疾病的发生、发展和预后关系密切。因此，在“未病先防”方面，运用清化血浊法意义重大，此法作为治本之法，有助于其他病理因素的祛除，实现“未病先防，既病防变”，是“治未病”理论的凝炼与升华。这些都为血浊理论在临床上探索防治疾病新途径，探求更加有效的方剂，提高防治现代诸多疾病的效果提供了理论指导。

2 血浊与2型糖尿病的发生发展

2.1 血浊与糖调节受损（IGR） IGR即糖尿病前期，机体处于正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，此时患者虽然无临床症状，但是血糖已开始升高，血已浊乱。《素问·奇病论》曰：“有病口甘者，病名为何？何以得之？歧伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入，口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此人必数食甘美而肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”脾瘅为过食肥甘，中焦脾为湿热所困，湿热之气上行，致口中甜感，病久可致消渴，亦为消渴前期。由此可见，IGR可归属于“脾瘅”范畴，是由中焦受困致枢机不利，大气不转，脾失运化，脏腑气血失和，津液运化失常，血浊内生而成。血浊形成后，进一步促进脾瘅的发展，最终发为消渴。中满内热是脾瘅血浊的核心病机，中焦受困，脾失运化是其关键，化浊行血是其落脚点。秦培杰等［3］认为，脾瘅的形成和发展过程与现代医学中的代谢综合征极为相似，二者均以肥胖为土壤，是血浊的共同根基。从现代医学角度分析，代谢综合征是体内血糖、血脂等多种代谢成分异常聚积的病理状态，与胰岛素抵抗关系密切。而IGR是糖尿病前期阶段，既存在与代谢综合征有关的各种代谢组分异常，也存在胰岛素抵抗。从血浊理论可以看出，IGR阶段血浊始生，糖代谢开始出现紊乱，临床尚无证可辨，属于轻度血浊阶段。血浊理论对2型糖尿病前期状态的防治具有重要的指导意义，极大地丰富了“治未病”理论。

2.2 血浊与2型糖尿病血浊是病理产物，也是致病因素。消渴前期血浊已留于体内，与血随行，首先脉中营血因其浑浊，失却清纯之态，继则血行不畅；同样，血浊日久也会阻滞津液循行，凝炼成痰，逐渐气血失调，湿热内生，久灼阴液，阴虚燥热，消渴症现，消渴病成。吴深涛［6－7］临证中发现，很多2型糖尿病患者在早期会无任何临床症状，多在定期查体或其他偶然的机会发现高血糖进而诊断为2型糖尿病。此时看似无证可辨，但是如细询患者，则多诉有“小便时泡沫多”“尿液黏稠”等。而“泡沫”“黏稠”从病邪性质辨当属于“滞浊”，为血中之水谷精微成浊而随溺外泄所致，反映了其体内瘀浊致血液黏稠或化热的病机实质，也是2型糖尿病初始血浊内蕴病机的重要指征。因此，血浊在2型糖尿病之始就作为启动因子。此时病情轻浅，虽无症状，但血浊已成，蕴积于内而不外显。一旦受到精神因素、环境污染、不良生活习惯等外在因素和自身脏腑虚衰、肾精亏虚、气血失和等内在因素的影响，血浊与脾虚、肾虚互为因果，与积热、痰浊相互胶结，进一步促发2型糖尿病进展而出现轻度的临床症状。从血浊理论可以看出，2型糖尿病早期血浊程度比IGR阶段进一步加重，糖代谢紊乱更加明显，但血糖轻度增高，临床无证可辨或有轻度的临床症状，此属于中度血浊阶段。

2型糖尿病到了中期，“三多一少”之象日渐明显，或已明显影响患者生活质量，伴随疲乏无力、肢体肿胀等症状，血糖则持续性增高或显著波动。病至中期，血浊更重，伤及气，致肺肾气阴两伤、肝肾阴亏、脾肺不足、心脾两虚及脾胃气虚。伤肺则津液失布，不能上承而口渴多饮；伤脾则脾失健运，水谷精微津液不布，而多食善饥，疲乏无力；伤肾则肾失开阖之职，水谷精微直趋下泄排出体外，则尿多味甜，或混浊如膏脂，并伴腰膝竣软。血浊日久还可以阻滞津液的正常输布，使津液停聚生痰，痰邪又可加重浊邪沉积，并酿生浊邪，进一步加重血浊。血浊可致气涩，气涩则血涩，血涩则血瘀。血瘀亦可加重浊邪沉积，酿生浊邪，形成恶性循环。因此，此期患者多兼血瘀、痰浊，或痰瘀互结。另外，血浊致病和缓，常伤人体之正气于无形，久而致虚，或气虚、阴虚、阳虚，出现本虚标实之证，临床各种症状更是显现。从血浊理论可以看出，2型糖尿病中期，血浊逐渐加重，血糖、血脂等均显著异常，出现各种明显的临床症状，此属于血浊的重度阶段。

张凤霞等［8］根据“血浊理论”，应用化浊行血汤（主要药物有何首乌、荷叶、决明子、山楂、虎杖、制水蛭、酒大黄、路路通）加减治疗2型糖尿病40例，对照组40例予二甲双胍治疗。干预3个月后结果显示，2组空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、稳态胰岛素评价指数（HOMA－IR）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）均明显降低（P＜0.05），且治疗组低于对照组（P＜0.05），临床症状改善程度也明显优于对照组（P＜0.05）。提示化浊行血汤能明显降低血糖、血脂、HbA1c，改善胰岛素抵抗，且无不良反应，是治疗2型糖尿病的有效方剂，也进一步佐证了血浊是2型糖尿病发生发展的病因病机，是血浊理论在临床的成功运用。

3 血浊与2型糖尿病并发症

王新陆［9］认为，血浊日久，可化生毒邪，毒邪又可加重血浊。血浊、痰、瘀、毒四者常相兼为病，交织杂糅，使疾病复杂，缠绵难愈而变生诸症。2型糖尿病的慢性并发症可累及全身各重要器官，可单独出现或以不同组合同时或先后出现。从血浊理论来看，2型糖尿病晚期血浊变生浊毒，败坏形体，糖代谢紊乱明显，常出现脑血管病变、心血管病变、胃和肾脏病变等。浊毒侵脑，则善忘痴呆，言謇肢瘫；浊毒袭心，则胸痹心痛；浊毒污肝，则眩晕目盲；浊毒犯胃，则胃失和降，痞满纳呆；浊毒停肾，则水湿泛滥，尿少水肿。

3.1 糖尿病大血管病变高血糖状态会使血液黏稠度增加，导致血管内皮损伤，促进斑块的形成，引起心肌梗死、卒中等大血管病变。血浊、浊毒是存在于脉管中的病理产物，既能改变血液的循行状态，减弱濡养组织器官的作用，又能侵蚀血管内皮，沉积于血管壁，诱发、促发、加快动脉粥样硬化的发生和发展，致使管腔狭窄，继而阻塞，导致脉管损伤，形成大血管病变。血浊闭阻脑脉，则见神志恍惚，迷蒙昏迷，半身不遂，口眼歪斜；闭阻心脉，则见心慌气短，动辄加重，不耐劳累，甚则胸闷气短，心痛频发或心痛彻背。

高同型半胱氨酸（Hcy）血症是心脑血管疾病的独立危险因素。Liu DS等［10］采用大蒜素干预2型糖尿病并高Hcy血症大鼠，发现大蒜素能清除氧自由基，抑制动脉粥样硬化相关炎症因子的表达，减轻Hcy对血管内皮的损伤，改善血管内皮舒缩功能。Wang SL等［11］研究发现，大蒜素在高糖高Hcy和高糖缺氧环境下，能抑制主动脉内皮细胞蛋白激酶C激活，下调8－羟基脱氧鸟苷、缺氧诱导因子1α、还原型辅酶Ⅱ（NADPH）氧化酶4和核转录因子κB的表达，降低活性氧自由基（ROS）的生成，减轻氧化应激损伤，对血管内皮细胞具有保护作用。大蒜性温，味辛，入脾、胃、肺经，能温中行滞，解毒杀虫。《新修本草》云“下气，消谷，化肉”；《本草拾遗》载“久食令人血清”。上述研究高血糖及高Hcy均是形成血浊的有形成分，长期积聚脉管，化生浊毒，损害血管内皮。而大蒜素是大蒜的主要成分和有效组分，能化浊解毒，消除氧自由基，保护血管内皮，防治糖尿病大血管病变，与2型糖尿病血浊理论相符。

3.2 糖尿病高脂血症高脂血症是2型糖尿病脂代谢紊乱的特征，二者互为因果，形成恶性循环。高脂血症属膏脂的病理状态。膏脂是人体的组成成分，由水谷化生，与津液同源，随津液敷布而注骨、益髓、泽肤，从而发挥正常的生理效应。2型糖尿病患者血已浊，浊生脂聚痰，浸淫脉道，以致血浊、痰湿、瘀血胶结，痹阻脉络，变生他证。刁宏［12］对45例2型糖尿病高脂血症患者采用活血化瘀、化浊通络法，以活血化浊解毒方（药物组成：当归10 g，水蛭10 g，桃仁10 g，生黄芪30 g，白芍15 g，茯苓10 g，白术10 g，泽泻10 g，生山楂10 g，厚朴10 g，酒大黄8 g，炙甘草10 g）治疗。治疗后FPG、2 hPG、TC、TG均有明显下降（P＜0.05），HDL－C明显升高（P＜0.05），总有效率88.90%。提示采用血浊理论指导2型糖尿病高脂血症的治疗具有重要的临床价值。

3.3 糖尿病周围神经病变现代医学认为，糖尿病周围神经病变的发生和发展与山梨醇旁路活性亢进、氧自由基损伤、血管损伤、神经营养障碍等有关，临床早期多有肢体麻木、疼痛，后期出现肢体远端无力，感觉异常，甚则肌肉萎缩。我们依据血浊理论分析认为，消渴日久，脏腑功能失调，血浊与水饮、痰浊、瘀血等病理代谢产物胶结，聚积体内化生浊毒。浊毒日久不散，入络或深伏于内，劫耗脏腑经络气血，致气血运行不畅，脉络不通，四肢筋脉失其濡养，不荣致痛、致麻。基本病机为血浊化生浊毒，浊毒损络，此时化浊行气祛瘀方能改善或治疗不通、不荣的状态。徐强等［13］根据浊毒理论提出了“泄浊”疗法治疗糖尿病周围神经病变，即湿浊在气，泄而散之；痰湿在液，散而化之；瘀浊在血，行而散之。其中瘀浊在血，血在脉中时治疗需双管齐下，内外并治。内治法以益气活血通络、改善侧支循环为主，以补阳还五汤加减，同时采用藏红花酊剂外敷局部，促进局部血液循环，加速血浊排出体外。赵伟等［14］认为，气阴亏虚是糖尿病周围神经病变产生的始动因素，而血浊痰湿蕴结是其迁延和深化的关键所在。其将80例糖尿病周围神经病变患者随机分为2组。治疗组40例，采用解毒化浊法，方用浊毒清汤（主要药物有黄连、大黄、佩兰、萆薢、黄芪、玄参、薏苡仁、三七、天冬、陈皮、法半夏、藿香、白豆蔻、山楂、苦杏仁）治疗。对照组40例采用甲钴胺片治疗。结果显示，治疗组治疗后运动传导速度、感觉传导速度均显著改善，总有效率87.5%，明显优于对照组（P＜0.05）。提示解毒化浊法是治疗糖尿病周围神经病变的有效方法。

3.4 糖尿病胃轻瘫临床主要表现为上腹部胀满，早饱，恶心，食欲不振，大便不调等，发病率较高，属中医学痞满、纳呆等范畴。脾胃为“后天之本，气血化生之源”，机体气机的枢纽。消渴患者长期饮食不节，或嗜醇酒肥甘厚味，脾胃损伤，脾失健运，胃失和降，津液布散失常，血浊内生，日久化生浊毒，脾胃为浊毒所困，脾无法升清，胃不能降浊，形成恶性循环，出现饭后饱胀、食欲减退、恶心呕吐等症状。其基本病机为脾胃功能失常，血浊内生，浊毒内蕴。杨倩等［15］总结国内多位学者观点认为，糖尿病胃轻瘫与浊毒的发生和发展密切相关，与血浊理论相符。治以化浊解毒为基本治法，同时根据辨证或清热化浊解毒，或健脾化浊解毒，或降逆化浊解毒。王斌等［16］采用化浊解毒方（主要药物有柴胡、黄芩、制大黄、枳壳、半夏、白芍、僵蚕、蝉蜕、姜黄、黄连、佩兰、干姜等）联合二甲双胍治疗2型糖尿病40例，研究其胰高血糖素样肽1（GLP－1）对胃肠功能调节的变化。结果显示，二者联合治疗可以明显降低血糖及HbA1c水平，同时证明化浊解毒方能显著促进空腹GLP－1分泌，改善患者临床症状和体征，通过“胃—肠—胰岛轴”整体调节胃肠功能和高血糖状态，佐证了糖尿病胃轻瘫为血浊化生浊毒所致。

3.5 糖尿病肾病糖尿病肾病起病隐匿，病情凶险，早期出现尿微量蛋白，晚期则会出现肾功能受损甚至尿毒症。我们依据血浊理论分析认为，消渴日久，血浊内生，久而化生浊毒，相夹为患。血浊不清纯的状态如若没有得到很好的控制或正规的治疗，往往慢性迁延，初起病位在上焦、中焦，病轻易愈，病程久后，浊毒随经脉、血液入肾，留滞积聚，损伤肾络，导致气血运行失常和肾脏功能失调，从而产生糖尿病肾病一系列病理变化。孙洁梦等［17］认为，血浊内蕴进而酿致毒性是糖尿病肾病的病理基础，浊毒是糖尿病肾病发病机制的关键所在。赵伟等［18］将120例2型糖尿病患者按尿白蛋白排泄率（UAER）分为UAER正常组（UAER＜30 mg／24 h）40例、早期糖尿病肾病组（UAER 30～300 mg／24 h）40例、临床糖尿病肾病组（UAER＞300 mg／24 h）40例，3组均予降糖治疗，早期糖尿病肾病组、临床糖尿病肾病组又分别随机分为治疗组20例和对照组20例，治疗组在控制血糖的基础上予浊毒清颗粒［培力（南宁）药业有限公司生产］口服，观察2个月。结果显示，早期糖尿病肾病组、临床糖尿病肾病组Hcy水平均较UAER正常组明显升高（P＜0.05），临床糖尿病肾病组Hcy水平则较早期糖尿病肾病组明显升高（P＜0.05），Hcy与UAER呈明显正相关；浊毒清颗粒治疗组较对照组UAER、Hcy明显降低（P＜0.05）。中医学认为，高Hcy血症属于内生浊邪，是由于肾精虚衰，复因劳欲、或风寒、或饮食等诸因素所伤，引起脏腑功能失调，气血津液运行失常，Hcy不能正常代谢，停留蓄积于血，阻滞于组织器官，成为具有致病作用的病理产物。Hcy停留于血，是为血浊，日久化生浊毒，败坏形体，损伤肾络。说明糖尿病肾病与血浊、浊毒密切相关，佐证了血浊理论的科学性。

小结目前，我国糖尿病患者总体人数庞大，无论是总体患病率、患病人数，都在持续增长，糖尿病及其产生的多种并发症不仅影响患者的健康状况和生活质量，而且对家庭和社会带来了很大的负面影响。血浊是一个全新的中医病理概念，贯穿了很多慢性疾病的发展过程，可以作为慢性疾病的启动因子，也可以作为疾病加重的因素，同时还能作为疾病预后的参考。本研究在对糖尿病胰岛素抵抗和糖、脂毒性相关机制的研究基础上，通过临床实践总结摸索，提出2型糖尿病中医病机新识。糖尿病胰岛素抵抗和长期的体内高血糖状态是人体内由浊致毒的变化过程。依据血浊理论来探讨2型糖尿病的发生和发展规律，进一步明确了血浊是2型糖尿病的启动因素，促发了血糖增高和形成持续高血糖状态，并贯穿于2型糖尿病发生、发展和形成并发症的整个过程。在IGR阶段，由于饮食不节、七情内伤、房劳过度、环境污染等诸多因素影响，浊邪内生，血的物质构成浑浊和血的循行紊乱，形成轻度血浊，这时虽然出现血糖、血脂等指标的轻度升高，但尚未达到2型糖尿病的诊断标准，亦可无明显的临床症状。此时当依据“治未病”思想，采取饮食或运动疗法或清化血浊治疗即可恢复健康。若病情继续发展，血糖进一步升高，血浊进一步加重，则会阻滞津液循行，气血失调，湿热内生，久灼阴液，阴虚燥热，消渴症现。行至中期，血浊更重，伤及气，可致肺肾气阴两伤、肝肾阴亏、肺脾不足、心脾两虚及脾胃气虚，“三多一少”症显，日久还兼血瘀、痰浊，或痰瘀互结，导致血糖持续增高或明显波动，此期应以化浊行血为基本治法。行至后期，血浊变生浊毒，败坏形体，糖代谢紊乱明显，临床出现心脑血管病变、周围神经病变、胃和肾脏病变等。用血浊理论诠释探讨2型糖尿病的发生发展规律，丰富了2型糖尿病的病因、病机及治疗理论，为2型糖尿病及其并发症的预防、治疗提供了新思路。

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2017－01－05）

（本文编辑：曹志娟）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．034