TACE术后并发肝癌栓塞后综合征病人护理的研究进展

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TACE术后并发肝癌栓塞后综合征病人护理的研究进展

王艳梅，孙志强，王修

经皮肝动脉化疗栓塞术(TACE)是中晚期肝癌病人标准的治疗方法,而栓塞后综合征是其常见并发症，本研究主要从TACE术后并发肝癌栓塞后综合征概念、发生率、影响因素、预防及护理干预等方面进行综述。

肝癌；经皮肝动脉化疗栓塞术；栓塞后综合征；并发症；影响因素；护理干预

全球每年有超过50万人罹患肝癌,其中一半以上发生在中国[1]。肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是最常见的原发性肝癌,占其总数的85%～90%[2],是全球第7大常见的恶性肿瘤,占肿瘤致死原因的第3位。众所周知,在肝癌介入治疗中,经皮肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE),已被公认为中晚期肝癌的标准治疗方法[3]。已有研究表明,TACE作为一种姑息性介入治疗手段,能抑制肿瘤进展和血管转移,提高病人生存率[4]。然而,TACE术后并发肝癌栓塞后综合征(postembolization syndrome,PES)现在仍常见于临床中,并发症对病人术后生活质量产生负面影响,增加病人医疗费用，降低病人治疗信心。而目前PES治疗效果无法令人满意,大部分HCC病人不得不忍受TACE术后并发肝癌栓塞后综合征所带来的痛苦。

1 栓塞后综合征概念与发生率

1.1 概念 从20世纪80年代至今,栓塞后综合征相关概念、包含内容不断发展,但仍无统一标准。1981年Chuang等[5]将栓塞后综合征定义为化疗栓塞后,原发性肝癌病人出现发热、肝区疼痛、黄疸、转氨酶升高、胃肠道反应等症状。也有学者认为栓塞治疗后出现发热、栓塞部位疼痛或其他不适、白细胞计数增加及其他实验室指标短暂异常均可称为栓塞后综合征[6]。2009年Vogl等[7]指出,栓塞后综合征是包括腹痛、发热、恶心呕吐、疲乏、肠梗阻等症状,并伴随一些生理指标改变。其由病人病程和化疗药物剂量决定,同时也受病人自身整体健康水平影响。栓塞后综合征病因机制尚未完全清楚,但多被认为是由于组织局部缺血和化疗栓塞炎症反应引起[7],或由于非故意或不可避免的肝外胆囊动脉或胃十二指肠动脉等非靶血管栓塞所致[8]。

1.2 发生率 研究显示,TACE术后有93.4%的病人发生不同程度的栓塞后综合征[9]；60%～90%的病人都经历过栓塞后综合征,持续时间从几小时至几天不等,因而延长了病人TACE术后的住院时间[10-11]。栓塞后综合征一般出现在TACE术后3 d内,持续约1周。由于现有文献大多倾向于探讨发热、腹痛、恶心呕吐三者的相关内容,故本研究也主要针对这三种术后症状进行探讨。窦浩生等[12]对736例肝癌病人进行TACE介入治疗,术后发生栓塞后综合征587例(79.6%),腹痛445例(59.6%)，发热369例(48.4%)，恶心呕吐576例(75.5%)。陈子德等[13]对近30年关于栓塞后综合征研究进行分析,明确栓塞后综合征发生率为15.1%～100.0%,其中最为常见的三种症状分别为发热、腹痛、恶心呕吐，三者发生率分别为49.0%～100.0%、45.2%～80.0%、16.7%～58.9%。由栓塞后综合征发生率及其主要症状发生率来看,TACE术后栓塞后综合征是可以预见、有时无法避免的并发症,其发生时长具有自限性。

2 栓塞后综合征的不同症状及其影响因素

2.1 栓塞后发热 被定义为病人在TACE术后3 d内体温超过38.0 ℃,却不是由感染所致的发热[14]。栓塞后发热其实是治疗效果良好的一种表现[15],为栓塞治疗成功的早期征象，多在38.5 ℃以下,少数可达39℃～40℃[12]。栓塞后发热可被认定为肿瘤组织坏死而引起的吸收热,故肿瘤组织的坏死范围是其主要的影响因素。Shim等[16]对442例病人进行回顾分析,报道肿瘤大小(≥5 cm)与术后发热有着密切的关系(P<0.001),它也是肝癌病人累积生存率的显著性独立影响因子(P=0.048)。曹洪友等[17]在对103例单独使用TACE治疗中晚期原发性肝癌的病人进行回顾性分析,结果表明甲胎蛋白(AFP)及肝功能分级对术后发热无明显影响,巨块型肝癌病人发热率为90.9%,差异有统计学意义(P<0.05)。巨块型肝癌因肿瘤体积大、供血充足故坏死范围较大,由肿瘤坏死引起的发热更为突出,且持续时间较长。Jun等[18]通过对443例使用TACE的肝癌病人进行回顾性分析,经过单因素和多因素分析,表明TACE术后丙氨酸氨基转移酶和碘油剂量≥7 mL是术后发热的独立危险因素，在单因素分析中,血糖控制不佳也是术后发热的危险因素。栓塞后发热并非由术后感染所致,故对于肝细胞癌的病人,TACE术前没有必要预防性应用抗生素[19]。在临床中应针对具有危险因素的特殊人群,进行相应的预防及护理措施。

2.2 栓塞后腹痛 疼痛本身是一种极度不适且严重的负性身心刺激,故腹痛为大多数病人TACE术后最难忍受的症状之一。其一般发生在TACE术后2 d～7 d,通常在术后24 h～48 h能达到高峰[20]。在栓塞后综合征中腹痛一般最早发生[12],主要集中于右上腹,有时可波及至右肩背或腰部,呈持续性钝痛、胀痛,偶尔可以引起剧烈疼痛。导致TACE术后腹痛的主要因素是由于栓塞剂使肿瘤组织周围肝实质急性缺血、坏死从而导致肝区肿胀、肝包膜膨胀牵拉所致。此外,胆囊动脉栓塞致胆囊坏死也可引起腹部疼痛[21]。肿瘤组织坏死释放前列腺素E、缓激肽等致痛的炎性介质也会引起病人的疼痛[22]，同时病人精神紧张、心理恐惧、个体差异均可对腹痛造成影响。若栓塞剂用量增加或种类增多,重度疼痛的发生率会有所上升,且疼痛时间延长[23]。也有学者对病人年龄、术前肝功能实验指标(AST、ALT、ALP、TB)与TACE术后腹痛发生率之间的关系进行研究,但在统计学上无显著性差异(P>0.05),故年龄与肝功能指标不能用于预测病人术后腹痛发生率及镇痛药物的用量[24]。

2.3 栓塞后恶心、呕吐 多发生在介入治疗术后48 h以内,48 h后可缓解,其发生多为阵发性,1周内基本可以消退[12]。大多数恶心呕吐是由于化疗药物的毒副反应以及栓塞剂反射性引起迷走神经兴奋所致[25]。化疗药物的种类、剂量及药液的推注速度和机体对药物的敏感性等多种因素都可对其造成影响。反复呕吐可导致病人摄入量不足,严重者可能出现水、电解质紊乱,加重病人恐惧、焦虑的同时,又刺激恶心、呕吐的发生[26]。肝功能分级、肿瘤形态、肿瘤供血是术后恶心、呕吐的影响因素(P<0.05)，肝功能储备越差,病人体质越弱,恶心、呕吐的发生率更高，肿瘤形态中,巨块型肿瘤病人恶心、呕吐发生率为90.9%，由于肿瘤体积越大,其供血越丰富,恶心、呕吐症状较为严重，供血丰富病人恶心、呕吐发生率为93.5%,供血丰富病人栓塞效果较好,但胃肠道反应较重[17]。Wang等[27]对150例肝细胞癌病人进行回顾性分析,性别是TACE术后恶心的危险因素,术前碱性磷酸酶(ALP)>100 U/L是TACE术后恶心与呕吐两者的危险因素，女性术后恶心发生率明显高于男性(P=0.024),术前ALP水平较低的病人恶心与呕吐发生率明显高于ALP水平较高的病人(P=0.044)。

3 栓塞后综合征的预防及护理措施

3.1 术前预防 栓塞后发热并非由术后感染所致,对于行TACE治疗的病人,术前没有必要预防性地应用抗生素[19]。在手术前30 min给予盐酸托烷斯琼5 mg、地塞米松5 mg,嘱病人放松紧张情绪,同时进行深呼吸训练,有助于减轻疼痛及胃肠道症状[28]。有研究者同时给予甲氧氯普胺、地塞米松加入5%葡萄糖注射液中静脉输注,也收到良好效果[29]。术前6 h禁止饮食,防止术中出现呕吐、窒息[30]。手术前心理护理更为重要,应针对病人不同的心理状况、对TACE手术了解程度进行心理护理,讲解病人最关心的问题,让病人有充分的心理准备。如病人出现过度紧张与焦虑,可给予适当的镇静剂[31]。

3.2 术中预防与护理 对于可预见的疼痛应进行提前干预并能取得良好的效果。因此，常规在栓塞前给予病人肌肉注射哌替啶50 mg～70 mg或术中经导管注入2%利多卡因2 mL～5 mL[32]。对于恶心呕吐反应,可预见性地在术中常规使用胃黏膜保护剂[12]。术中应多注意观察病人的意识、面色、表情,询问自觉症状,予以心电监测,如有异常,及时报告医生[30]。

3.3 术后护理

3.3.1 发热 对于体温<38 ℃且无其他不适的病人,不需要使用退热剂,嘱病人卧床休息,适量饮水。TACE术后3 d内应保持摄水量在3 000 mL/d以上,如果消化道化疗反应严重、进食困难,应通过静脉补充足够的水分,这样可以明显降低术后发热反应,且能增加病人术后舒适感[33]。体温在38 ℃以上的病人,可使用退热剂、物理降温等措施,保持手术创口清洁干燥,观察病人有无虚脱,及时补充水分,多可顺利渡过发热期[17]。对于体温超过38.5 ℃以上者,可予以物理降温或消炎痛(吲哚美辛)栓塞肛降温。对于顽固性发热,在排除机体感染、肝脓肿等因素外,可使用激素类药物降温[26]。

3.3.2 腹痛 疼痛较轻时,护士可转移病人注意力使其放松,或用双手拇指指腹反复轻柔从眉间向两侧按摩,直至太阳穴,每次按摩5 min～10 min,通过缓解病人的恐惧、焦虑来达到缓解疼痛的目的[34]。对于疼痛剧烈不能忍耐者,遵医嘱给予盐酸哌替啶50 mg+异丙嗪12.5 mg肌肉注射或吗啡10 mg皮下注射[28],也可采用芬太尼透皮贴剂,常用规格每帖4.2 mg,使用时注意选择干爽、清洁、无破损的皮肤整张粘贴,记录粘贴时间。应当注意芬太尼能够导致恶心、呕吐、排尿困难、便秘、低血压、呼吸抑制等不良反应[35]。

3.3.3 恶心、呕吐 对于呕吐病人,嘱其头偏向一侧,以免误吸引起呛咳窒息,同时还可按压病人内关穴进行止吐[34]。TACE术后出现栓塞后综合征时,联合使用人参皂苷和地塞米松能够显著降低恶心、呕吐、发热、疼痛的发生率[36]。目前临床上应用最多的止吐药物是5-羟色胺受体拮抗剂,如恩丹西酮、格拉司琼等。有研究表明,如果没有特殊情况,最好在TACE术后30 min～60 min内使用静脉止吐药物[37]。指导病人饮食宜清淡,少吃多餐,加强口腔护理,减少不良刺激,促进毒素的排泄[31]。

综上所述,TACE术后并发栓塞后综合征是护理人员不可回避的问题，其发病率高、症状多样，为护理工作带来诸多难题，通过分析危险因素确定高危人群可为预见性护理提供依据。针对栓塞后综合征,贯穿手术前后的整体护理是有效降低病人术后住院天数的重要方法。在借鉴国内外研究成果的基础上,注重临床实践才能切实有效地提高病人的生活质量,树立病人治愈疾病的信心。

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2016-08-08;

2017-10-18)

(本文编辑 苏琳)

Reaserchprogressonnursingcareofpatientswithpost-embolizationsyndromeofhepatocellularcarcinomaafterTACE

WangYanmei,SunZhiqiang,WangXiu

(Jilin Cancer Hospital,Jilin 130021 China)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.005

1009-6493(2017)33-4190-03

王艳梅，副主任护师，专科，单位：130021，吉林省肿瘤医院；孙志强、王修(通讯作者)单位：130021，吉林省肿瘤医院。

信息王艳梅，孙志强，王修.TACE术后并发肝癌栓塞后综合征病人护理的研究进展[J].护理研究，2017，31(33)：4190-4192.