腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的临床治疗分析

宗华

(焦作市人民医院 普外一科 河南 焦作 454150)

腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的临床治疗分析

宗华

(焦作市人民医院 普外一科 河南 焦作 454150)

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的临床治疗方法及效果。方法 分析因腹腔镜胆囊切除手术导致胆管损伤的患者的临床资料，对不同的临床案例进行比较分析，并从中探索出相关的经验以及基本操作方式，避免可能发生危险的因素。结果 术后对13例胆管损伤患者进行3 a定期随访，平均随访周期8个月，Terblanche分级结果：Ⅰ级8例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例，Ⅳ级2例。结论 腹腔镜胆囊切除手术需要手术医生具有良好的外科手术经验基础，选择合适的应对措施，熟悉各个部位基础结构，准确找出病因，尽快为患者解除病痛。

腹腔镜胆囊切除手术；胆管损伤；临床治疗

腹腔镜胆囊切除手术是医学上较为常用的胆囊炎治疗手段，其优点是美观微创、恢复过程较快。目前，随着医学技术的发展已经逐渐代替了传统的胆囊手术，并且医学器械的不断改进也大大减少了并发症的发生，但仍有一些并发症不可避免，其中最受关注的是胆管损伤问题，其术后发生率较高。本研究选取了300例行腹腔镜胆囊切除手术患者进行系统的分析总结，结果如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取焦作市人民医院2010年12月至2012年12月收治的300例行腹腔镜胆囊切除手术患者，其中3例术后立即出现了胆管损伤的问题，及时进行了开腹手术，4例出现了胆管横断伤害，6例出现了胆汁渗漏的现象，损伤发生率为4.33%，其中男5例，女8例，平均年龄55岁。

1.2 治疗方法 所有患者均行胆囊切除手术，实行气管内插管并对全身实施麻醉后，对患部进行全方位系统的检查，依据其损伤的具体程度实施胆管末端+T管引流术或者胆管修补引流术。

1.3 观察指标及评价标准 对术后患者进行全天24 h实时监护，观察是否出现出血情况以及是否有胆汁渗漏、胆管狭窄的情况出现，并且观察黄疸是否消退以及患者肝功能的改善情况。以Terblanche为参照标准，对胆管损伤治疗患者的治疗效果进行评价。Ⅰ级：无任何胆管系统症状；Ⅱ级：伴有短暂胆管系统症状；Ⅲ级：伴有明显胆管系统症状，长时间持续并需治疗；Ⅳ级：胆管出现狭窄或结石，需采取手术方法治疗。定期记录随访信息，与患者保持短周期电话联系随访，总结数据，及时记录。

2 结果

术后对13例胆管损伤患者进行3 a定期随访，平均随访周期8个月，Ⅰ级8例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例，Ⅳ级2例。

3 讨论

近些年来，随着我国医学的高科技化，腹腔镜在临床治疗上得到了越来越广泛的应用，但其引发的胆管损伤也呈现出上升趋势，在一些腹腔镜胆囊切除手术中胆管的并发症发生率为0.6%，其中胆管损伤占0.32%。医源性胆管损伤是较为严重的并发症且具有损伤性和特殊性，在腹腔镜胆囊切除手术中胆管损伤的问题已经成为广大患者及家属所关注的重要问题。手术中，手术刀的高频工作以及电凝的应用形式不恰当造成了热力损伤，残端的钛夹松动甚至脱落夹闭不全等造成胆囊管末端断漏或者管壁损伤等，手术中也有可能胆道解剖突发变异，不能够认清手术中解剖位置将胆管误认为胆囊管，手术中过度拉拽胆囊管，这些原因都有可能在手术中造成患者胆管损伤。

手术中预防胆管损伤是非常重要的，需要医生具有丰富的手术经验以及过硬的基础知识，并且应注意只有在进行腹腔镜专项进修学习后才可以开展手术。对于不同的患者要采取不同的应对措施，严格掌握手术的适应证以及手术指征，在手术过程中一旦遇到困难应该立即转剖腹。在胆囊切除手术中，解剖胆囊三角区域时应格外小心，必须遵从“贴胆囊壁钝性分离”的原则，先进行分离胆囊的外侧腹膜，再向胆囊管的后方分离，必须等到胆囊管完全显露后才能进行胆囊管内侧的处理，以确保避免胆道的误伤。另外，对胆囊管进行分离时，采用锐性分离，保证无张力，避免与总管分离时牵拉；对胆囊管进行施夹时要保证夹得部位牢固安全，遇到胆囊管过粗时要选取大号的钛夹，并且要进行阶梯式的封闭；手术过程中要尽量保持胆囊床的完整性，减少迷走胆管漏现象发生。

手术中一旦发现异常情况，及时进行补救处理，但是在腹腔镜胆囊切除手术中胆管的损伤一般发现得比较晚，通常是在术后引流时才发生异常情况，对胆囊管损伤程度和部位分析后才决定手术的方式，对于一些误断、误夹等情况要进行胆管空肠Roux-en-Y吻合术并用T管进行支撑；电凝分离不当的患者，需进行无创可吸收线修补破口，再进行T管支撑，并保证维持4～6个月。

腹腔镜胆囊切除手术中胆管损伤的问题在临床治疗上有一定的发病率，同时与人为因素以及解剖变异等有很大的关系。很多专家认为，胆管损伤与术者操作和临床经验有关，术者追求速度，操作不当、盲目止血等均易造成胆总管损伤。另外，还有医源性的损伤，患者生理结构解剖变异也是发生损伤的重要因素，但是造成手术中胆管损伤的原因以术中操作不当最为常见。术者应根据不同的损伤类型，尽早地选择合适的手术方式进行二次治疗。预防胆管损伤除了需要规范操作流程、严格遵守适应证和提高医者自身技术水平外，还需在术中明确胆总管、肝总管、胆囊总管三者之间的主要联系，之后再进行夹闭以及切断，从而有效降低术中胆管损伤发生率。

综上所述，对胆囊切除手术中胆管损伤应及时处理，保证治疗效果。

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R 657.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.056

2016-10-26)