1例瑞氏综合征病人的护理

2017-02-27陈孝萍

护理研究 2017年12期

关键词：气管血浆导管

陈懿，陈孝萍，高倩

1例瑞氏综合征病人的护理

陈懿，陈孝萍，高倩

介绍了瑞氏综合征病人的护理，强调降颅压护理、血浆置换的护理、气道管理、病情观察、深静脉置管护理、心理护理在病人护理中的重要性。

瑞氏综合征；病情观察；颅内压；血浆置换；气道管理；心理护理；置管护理

瑞氏综合征(Reye syndrome，RS)又称脑病合并内脏脂肪病变综合征，是一种罕见的进行性脑病，多见于4岁～12岁的儿童[1]，死亡率较高，80%的患儿可在发病24 h内死亡[2]。临床表现为意识障碍、惊厥、颅内高压，合并肝功能异常和代谢紊乱。2016年3月我院收治1例RS病人，经过积极对症治疗和精心护理，病情平稳，转入普通病房接受康复治疗。现报道如下。

1 病例介绍

病人，女，15岁，日籍华人。入院前1 d(3月13日)劳累后出现发热伴乏力，体温38 ℃，至我院急诊就诊，查血常规：C反应蛋白(CRP)11 mg/L，考虑上呼吸道感染，予以泰诺口服退热对症处理后，症状稍有好转。3月14日05:00左右病人熟睡中抽搐，表现为双目凝视，手足抽动，双收握拳，呼之不应，伴二便失禁。家属立即联系“120”送至我院急诊，来时意识不清，测体温37.1 ℃，心率135/min。血常规：CRP<8 mg/L，白细胞计数3.30×109/L，中性粒细胞40%；凝血酶原时间(PT)19.6 s，国际标准化比值(INR)1.79 s，D-二聚体 3.28 mg/L；丙氨酸氨基转移酶(干片法)4 945 U/L，门冬氨酸氨基转移酶(干片法)3 161 U/L。腰椎穿刺检查脑脊液压力测定为26 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。脑脊液常规：体液蛋白定量 589.90 mg/L，乳酸脱氢酶36 U/L，腺苷脱氨酶1 U/L，体液糖定量4.60 mmol/L，体液氯化物124.00 mmol/L，脑脊液免疫球蛋白(IgG)6.80 mg/L。头颅磁共振成像(MRI)：垂体形态饱满，余未见明显异常。病程中病人体温有反复，最高至40 ℃，且仍有反复抽搐发作，为进一步诊治，拟以“意识障碍待查”收入急诊重症监护室(EICU)。3月15日启动院内院外专家会诊，制定诊疗方案，完善各项检查。病人入院后，高热，颅内压高，予以冰毯、冰帽亚低温治疗；肝损害予以床边血浆置换治疗，共6次；3月17日02：00出现呼吸骤停，予以经口气管插管，机械辅助通气，22日行气管切开术。医师遵循美国疾病控制中心发布的RS诊断标准[3]，排除临床表现类似的代谢性脑病和神经系统感染和中毒等疾病后，最后诊断为RS。3月31日起病人进行呼吸机脱机训练，4月9日成功脱机24 h。4月4日起病人双下肢有活动，4月7日病人呼之睁眼，4月8日有部分指令性活动。经过35 d的治疗，病人于4月18日转出EICU，入急诊病房接受后期康复治疗。

2 护理

2.1 降颅压 RS急性期都有颅内压增高现象[4]，降颅压是预防脑疝的关键。①持续监测生命体征，瞳孔观察尤为重要。每小时观察瞳孔大小、对光反射，发现异常及时汇报医生。②病人持续40 ℃高热，体温每下降1℃，颅内压可降低5.5%，脑代谢率可减低6.7%[5]，实施亚低温治疗，目标温度设定为35 ℃～36 ℃。8 d亚低温治疗期间，予以病人头枕冰帽，身垫冰毯，冰帽和冰毯之间以薄单相隔，注意双肾周围皮肤的保暖，杜绝肾脏因血供不足致急性肾衰竭的发生。③遵医嘱使用20%甘露醇和托拉塞米，12 h使用1次，两者交替使用。20%甘露醇输注速度为10mL/min～15 mL/min，20 min内输完。托拉塞米和白蛋白联合使用有较好的脱水效果。白蛋白为血制品，开始时滴速不超过2 mL/min，输注15 min后无变态反应适当加快滴速，输注结束后立即使用托拉塞米。用药后评估药效，记录尿量，定时复查电解质、肝肾功能，避免渗透性肾病的发生。

2.2 血浆置换病人血细胞比容为0.42，依据血浆容量估算公式：血浆容量(L)=0.065×体重(kg)×(1-血细胞比容)[6]，可得血浆容量约为2 L。选用新鲜冷冻血浆作为置换液，严格执行三查十一对，实施无菌操作，遵循现取现用原则，将血浆灌入3 L营养袋中，4 h内用完。血浆置换前予以静脉注射地塞米松5 mg，以预防变态反应。因病人肝损害、凝血功能异常，选用肝素-鱼精蛋白局部抗凝法抗凝。每次治疗前检测弥散性血管内凝血(DIC)指标，凝血功能呈进行性好转状态，适当加大肝素剂量，防止体外循环凝血。治疗期间观察连续肾脏替代治疗(CRRT)机器显示参数，每小时记录动脉压、静脉压、跨膜压，及时处理报警，控制血流速150 mL/min～180 mL/min，跨膜压维持在50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右的理想状态。跨膜压持续上升时，可酌情追加肝素剂量。若超过血浆分离器所能承受的最大压力100 mmHg时，注意观察废液颜色和透明度的变化及漏血监测，警惕滤器破膜，做好紧急下机的准备工作。使用大量以枸橼酸钠为抗凝剂的血浆，肝功能异常者易出现枸橼酸钠中毒现象，其临床表现为轻者口周、舌、手足麻木及针刺感，重者出现手足抽搐。最后两次血浆置换出现抽搐现象，予以快速血气分析检测，鉴别抽搐因低钙血症引起，而非疾病本身表现，静脉推注10%葡萄酸糖钙后症状缓解。治疗结束2 h后监测弥漫性血管内凝血，避免肝素“反跳现象”。

2.3 气道管理病人呼吸骤停，紧急予以经口气管插管，采用固定器妥善固定；每班记录插管深度，防止导管上下移位导致导管滑脱和单肺通气。每隔24 h将气管插管从口角一侧换到另一侧固定，用氯己定进行口腔护理后观察插管深度。口插管固定器为硬质塑料，易对口唇及周围皮肤造成医疗器械相关性压疮，在口唇周围应用水胶体敷料，减缓局部压力，起到良好保护作用。改为气管切开后，每班落实气管切开护理。用生理盐水棉球擦净分泌物，75%乙醇棉球消毒切口周围皮肤，更换棉垫。气管切开导管固定带松紧适宜，以能伸入一指为宜。根据痰液黏稠度分级，调节温化、湿化强弱程度；床头抬高30°，定时为病人翻身、叩背；掌握吸痰指证，遵循无菌原则，先清除人工气道内分泌物，后清除鼻腔和口腔分泌物，动作轻柔，时间<15 s；使用密闭式吸痰管，24 h更换；及时倾倒冷凝水，杜绝呼吸机相关性肺炎的诱发因素。高容低压气囊，4 h监测记录气囊压力，使其压力处于25 cmH2O～30 cmH2O的正常范围。脱机成功后，气道直接暴露在空气中，隐性失水量增大。保持监护室室温20 ℃～24 ℃，相对湿度60%～70%，持续湿化供氧，增加鼻饲温水量，促进痰液引流。

2.4 病情观察 RS病人常伴有惊厥、抽搐现象，此病例早期表现尤为突出。客观记录抽搐发生的频率、强度及持续时间。未建立人工气道前，加强气道保护，使用纱布包裹的金属压舌板，防止舌咬伤。采取保护性约束，避免坠床。观察用药效果，用地西泮对症处理效果不佳后可改用咪达唑仑，静脉维持用药期间，观察呼吸节律变化，及早发现呼吸抑制现象。

2.5 深静脉置管病人有两处深静脉置管，分别为右颈内静脉单腔导管和右股静脉CRRT双腔导管。气管切开后，右颈内静脉置管护理难度增加，需两位护士配合，完成静脉导管维护工作。解开气管切开固定带，一人固定气管切开套管，另一人使用复合碘棉签消毒导管穿刺点周围皮肤，观察穿刺点是否有感染迹象。3 d更换1次敷料，严格执行无菌操作原则，发现敷料有卷边、渗血情况及时更换。敷料更换完毕后，妥善固定气管切开套管，固定带与敷料之间用纱布相隔，减少固定带对导管的压迫。血浆置换前评估CRRT置管的通畅性，用5 mL注射器抽吸管腔内封管液2 mL推注在纱布上，查看是否有血栓。若有再抽吸1 mL推注。注射器与纱布距离>10 cm[7]。血浆置换结束后，用生理盐水冲净管腔内血液，推注与管腔容积量相等的高浓度肝素稀释液封管，用一次性治疗巾包裹固定。启用深静脉置管时，用75%乙醇棉球擦拭端口15 s，预防导管相关性血流感染。

2.6 心理护理此病例发病急，病情危重，建立良好的医患关系，能为复杂的诊治过程奠定较好的基础。允许病人家属表诉情感，耐心聆听，接受所提出的合理要求和建议。病情相对稳定时适当延长探视时间；尊重日本文化习俗，同意摆放平安符、千纸鹤、幸运星等祈福物品；脑复苏期间，允许使用电子商品，播放病人喜欢的歌曲，营造舒适的诊疗环境。