1例主动脉夹层颈-颈动脉转流术后并发皮下血肿行气管切开的护理

2017-02-27张玲

护理实践与研究 2017年3期

张玲

·个案报道·

张玲

主动脉夹层是一种发病急骤、进展迅速、死亡率较高的疾病，是由于主动脉中层内膜发生囊性坏死，弹力纤维和平滑肌扩张形成纤维化和玻璃样变，主动脉内膜与中层的附着力下降，在内外力作用下导致内膜撕裂，血液流入内膜与中层之间使之剥离向周径和长径方向发展，造成真假两个腔，形成主动脉夹层[1]。手术是该病治疗最有效的方法之一。近年来，由于主动脉夹层的病死率呈上升趋势，相应的手术治疗方案也在不断的改进，术后颈部皮下血肿形成压迫气道，影响通气，行气管切开的发生率却是极低。但特殊情况下气管切开术对于提高主动脉夹层术后的治愈率却起着决定性的作用[2]。气管切开术是指切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难，呼吸肌机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致的呼吸困难的一种常用手术。我科2016年5月发生1例主动脉夹层颈-颈动脉转流术后并发皮下血肿行气管切开，解除气道压迫的案例，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，65岁，因胸背痛，声音嘶哑10年，排尿不畅1周于2016年5月27日入院。入院后未诉胸背痛等不适，T 36.6 ℃，P 63次/min，测四肢血压分别为左上肢125/76 mmHg，左下肢126/59 mmHg，右上肢136/88 mmHg，右下肢120/81 mmHg，四肢动脉搏动良好、对称。行大血管增强CT提示：主动脉夹层(standford B型)，累及左肾动脉、肠系膜下动脉，降主动脉上段假腔瘤样扩张并部分血栓化，少量心包积液。主动脉粥样硬化，升主动脉、主动脉窦部增宽，左侧髂总动脉远段真性动脉瘤。明确诊断：主动脉夹层(standford B型)。经院长及专家组阅片并查看患者，于6月11日全麻下行右颈总动脉-左颈总动脉转流术+胸主动脉支架植入术。术后患者神志清楚，四肢肌力及感觉正常，常规拔管。左侧桡动脉搏动不易触及，右侧桡动脉搏动正常，右侧足背动脉搏动较左侧弱，切口敷料干燥，未见瘀斑及渗血、渗液。6月12日15∶50患者诉颈部发胀，右侧颈部敷料处按压疼痛明显，经外科医师查看切口后示：切口无明显渗血渗液，暂无特殊处理，继续密切观察。6月14 日拔除颈部切口引流条，无特殊异常。18∶00左右患者诉呼吸困难(吸气时明显)，颈部肿胀较前明显，局部皮肤张力高。床旁超声提示：右颈总动脉-左颈总动脉转流术后，人工血管血流通畅，左颈部皮下软组织内血肿形成。外科医师考虑颈部血肿压迫气管，与家属沟通后行急诊清创缝合术，术中插管失败。患者在手术室全身麻醉下行紧急“气管切开+清创缝合术”，活力碘消毒颈部，行纵行切口，分离皮下及肌肉组织，切开两个气管环，植入7号气切套管，接呼吸机辅助，血氧饱和度迅速升高至100%。更换手术铺单及器械，常规消毒铺巾，活力碘及大量生理盐水清洗原颈-颈转流切口，清除血凝块，仔细探查后未见明显出血，逐层缝合切口，放置引流条。术中麻醉效果满意，术后返回监护室，按“大血管支架植入术+气管切开清创缝合”术后护理，密切观察神志、引流量、血压、呼吸、心电图、血氧饱和度及尿量等变化[3]。患者回监护室后，持续心电、血压、指脉氧监测，加强颈部切口护理，预防局部切口感染，预防肺感染，加强吸痰护理。密切观察患者意识、脑复苏情况，加强凝血功能及血常规监测，加强营养，防止气切管脱管的发生，积极处理消化道出血等并发症。7月3日开始间断的临时封堵切口处T管，让患者经口鼻呼吸。7月8日拔除气切套管，拔管后患者生命体征平稳，于7月18 日康复出院。随访至今，病情无复发恶化。

2 主动脉夹层术后行气管切开的原因与护理

2.1 主动脉夹层术后行气管切开的原因回顾分析颈-颈主动脉转流术后皮下血肿形成压迫气管，原因在于：(1)术中可能人工血管与左、右侧颈动脉端侧吻合不够紧密，导致吻合口瘘。(2)术中肝素量过大，鱼精蛋白中和不足。(3)患者凝血功能异常，与血小板减少等因素有关。

2.2 主动脉夹层术后行气管切开的护理与观察

2.2.1 专科护理 (1)保持室内温度在18～22 ℃,湿度50%～70%，每天紫外线消毒1～2 h。专人护理，床旁备齐急救药品及物品，常规备无菌气切包及同型号的气切套管1个[4]。(2)保持呼吸道通畅，分泌物及时吸出，每次吸痰时间不宜超过15 s,以防止机体缺氧。吸痰中严密观察患者病情变化及面色情况。术后24 h内30 min～1 h吸痰1次[5]。(3)防止脱管，妥善固定气管套管，寸带不可过紧，松紧度以能容入1～2根手指为宜，以免影响颈部静脉的回流。(4)注意预防气囊套管破裂或滑脱，常规每班检测气切套管上的气囊压力，维持在20～30 cmH2O，以免压力过大压迫造成气管黏膜缺血坏死。(5)保持气道湿化，机械通气的患者湿化温度在37 ℃左右，湿化方法有：①直接灌洗法，即用注射器吸5 ml 生理盐水在患者呼气末快速注入气道，达到冲洗的目的。②气道滴入湿化液法，每1～2 h 1次，每次滴入量3～5 ml，每天总量<250 ml，应在呼气末转吸气时沿气管内壁缓慢匀速滴入，避免在患者咳嗽时滴药，以免药液的浪费。③雾化，常规每4 h 1次，用药可用α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等[6]。(6)切口观察，气管切开切口在贴皮肤面用油纱布覆盖，表面再用干纱布覆盖，每日需在严格无菌操作下更换，保持切口处敷料清洁、干燥，随脏随换。同时注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色情况，必要时进行分泌物培养，指导临床用药。(7)预防感染，气管内套管每次取出需清洁消毒2～3次，外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之后可拔出更换消毒。气切导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。取出的套管(金属套管，一次性除外)先用0.5%新洁尔灭浸泡，然后用清水冲洗后煮沸消毒方可使用。

2.2.2 气管切开套管的更换和拔管气管切开1周内严禁拔管，1周后病情稳定可以更换套管甚至拔管。但拔除气管切开套管前，通常需要对气切套管进行逐渐试堵管，试堵管的目的在于观察患者是否可以脱离气管切开套管，安全顺利的过渡到正常的口鼻呼吸，最终封闭气管切开创口。试堵管过程中，常需密切观察24～72 h，在患者呼吸平稳，无胸闷憋气、无咳嗽发热症状时方可拔管。试堵管是气管切开患者护理中的一项重要的环节。拔除气管切开套管后用蝶形胶布封闭手术瘘口，于第3天再次以蝶形胶布加固，4～5 d后手术瘘口愈合。该例患者恢复较理想。

2.2.3 全身观察密切观察患者意识、血压、尿量、出入量等情况的变化，出现异常，及时汇报医师处理。同时密切观察患者呼吸频率、幅度、模式的改变及痰液性状。呼吸频快，费力伴“三凹征”提示套管或大气道梗阻，常为痰痂阻塞套管，更换吸痰后可转危为安。吸气腹部隆起的同时胸廓下陷为反常呼吸，提示肺不张的可能，多为黏稠的痰栓阻塞小支气管引起，常伴严重的支气管痉挛，处理时应加强拍背吸痰及湿化雾化、解痉治疗。该患者为夹层，还需控制心率在60～70次/min，血压在110～120/60～70 mmHg，监测肾功能情况，四肢动脉搏动及肢体活动情况。

2.2.4 营养支持及功能锻炼气管切开患者留置胃管，应尽早进行肠内营养支持，每次鼻饲前需回抽胃液，如>80 ml，则说明出现胃潴留现象，可以减慢滴速或暂停鼻饲。鼻饲时抬高床头30°～45°，防止反流误吸，注意观察有无腹胀、腹痛、腹泻等不适。每次鼻饲不超过200 ml，间隔时间不少于2 h。鼻饲完毕，要用温水冲净胃管，避免鼻饲液残留。同时还可合并肠外营养支持，拔出气切套管后鼓励患者自己经口进食，消除紧张的心理，从流质到半流质再到普食，从少到多，从稀到稠，从软到硬，循序渐进恢复饮食功能。同时还需加强语言功能的锻炼。由于患者卧床时间较长，肢体功能下降，早期协助患者在床上被动运动四肢，待生命体征平稳、病情稳定之后，协助患者在床上坐起，床边坐起，运用肢体功能锻炼下床，床边站立，逐渐增加活动耐力。

2.2.5 心理护理主动脉夹层手术费时费力费财，再加上危险性高、恢复慢，气管切开增加了主动脉夹层术后患者的痛苦，患者往往都承受着巨大的压力，表情淡漠，对疾病及气管切开存在恐惧心理。因此要加强与患者的沟通，主动关心患者，向患者讲解有关主动脉夹层及气管切开的相关知识，介绍成功的案例，缓解患者的恐惧心理，加强其战胜疾病的信心。本例患者性格固执，对于疾病的诊治常常不予配合，但在医护人员的团结协助、耐心讲解与开导下，对于疾病有了深层次的认识，积极配合，患者家属也给予大力支持与配合[7]。

2.3 并发症的观察与预防

2.3.1 脱管与气管套管移位致命性的威胁，易发生于术后48 h以内[8]。早期脱管与气管套管移位会使多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠而新形成的窦道消失，如果不能立即重新找到切口通道，应立即经口行气管插管,在保证通气状态下，重新在气切口处安置大一号码带缝线的气切套管，因为气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生脱管或移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后5～7 d各层筋膜可以愈着在一起，窦道形成，此时更换气管套管是安全的。

2.3.2 误吸机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽，其中机械因素包括喉提升能力减弱、气切套管套囊压迫并阻塞食管，使食管的内容物易溢入气道。神经生理学因素包括喉的敏感性下降导致保护性反射消失、慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。减少误吸最主要的是加强术后护理，循序渐进的进行吞咽功能锻炼。

2.3.3 窒息是最严重的并发症，原因有：(1)干痂脱落：痰液粘稠，吸痰湿化不到位导致大的痰痂形成，附着在套管管壁，一旦脱落会阻塞呼吸道引起窒息。(2)吸痰时间过长：较长时间负压吸引可以引起缺氧，呼吸困难、窒息。因此吸痰时间不超过15 s。(3)过早拔管。(4)意外套管脱落或异物掉入引起窒息：意识不清的患者要用约束带约束双手，寸带选择要合适，牢固。(5)气管切开后，肉芽组织增生，软骨坏塌可以引起喉狭窄，在拔管后易引起窒息，故在拔管后要严密观察患者的呼吸及发音情况。

2.3.4 出血一般气管切开后的出血多由于甲状腺峡部损伤或创面动、静脉未妥善处理，可用凡士林纱布填充压迫止血。而术中损伤颈总动脉可立即引发致命性大出血。气管切开后的继发性大出血，是一种严重且常常致死的并发症。发生的主要原因是气管套管末端压迫腐蚀气管前壁及其前方的无名动脉导致出血。预防及处理方法：(1)气管切口不宜过低，切勿超过第五软骨环，以免增加气管套管与无名动脉接触的机会。(2)选用合适的套管，套管不宜过粗、过长或弯度太大[9]。(3)套管固定要松紧合宜，避免套管过多的上下活动，套管下的垫布不应过厚以免套管上翘。如昏迷或长时间卧床的患者，避免长期头部过仰体位。(4)避免术中剥离气管旁组织过多，造成局部组织缺血。注意术后套管清洁，以减少感染机会。(5)术后通过套管吸痰时动作要轻柔，避免来回牵动套管及因气管刺激过度引起的剧烈咳嗽。本例患者术后出现了消化道出血，考虑为既往的消化道溃疡病史，以及手术应激性的反应所致的出血情况，积极给予暂禁食、抑酸护胃、止血药物及输血治疗，消化道出血得以控制。

2.3.5 感染手术切口感染主要由于痰液污染、交叉感染、患者自身的感染灶、机体抵抗力降低等原因。患者长时间卧床，机械通气，呼吸肌功能麻痹、减弱，痰液不易咳出，形成了肺部严重感染，加用高效抗生素联合使用，保护性隔离，严格无菌操作，加强手卫生，血培养，动态监测血象情况[10]。