吻合器痔上粘膜环切术相关并发症的诊治分析

曹登义，王彬，李培生，贲大刚

·临床经验·

吻合器痔上粘膜环切术相关并发症的诊治分析

曹登义，王彬，李培生，贲大刚

目的：探究吻合器痔上粘膜环形切除术(PPH)治疗Ⅲ-Ⅳ度痔病相关并发症的病因和防治策略。方法对收治的102例Ⅲ-Ⅳ度痔病行PPH术的临床资料进行回顾性分析。结果手术时间平均为45 min，住院时间平均为8 d。99例痔核完全回缩，3例痔核回缩不良。术中下腹部胀痛20例，21例出现术中出血，肛管皮肤粘膜撕裂12例。21例患者PPH术后出现肛门坠胀不适，39例患者诉PPH术后肛门疼痛，术后吻合口出血5例，术后尿潴留65例，轻度肛门狭窄1例，1例患者出现术后精细控便障碍。结论减少PPH相关并发症的关键在于充分掌握该技术的原理，严格规范手术操作，术后完善管理。

痔/外科学； 吻合器痔上粘膜环切术； 并发症

PPH(procedure for prolapse and hemorrhoids)，即吻合器痔上粘膜环形切除术，意大利医师Long于1998年[1]最先用于医治环状混合痔。国内于2000年引进此术式。与传统手术方法相比，PPH手术具有诸多优点，因此迅速得到推广应用。然而随着PPH病例数的增加，其并发症也逐渐暴露出来。PPH 相关并发症应得到应有的重视。现总结我院2014年1月-2017年7月间102例Ⅲ-Ⅳ度痔病患者行PPH术的经验，重点探讨其并发症发生的可能原因和防治策略，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次回顾分析Ⅲ-Ⅳ度痔病患者102例，其中男62例，女40例，年龄25～80岁，平均年龄47岁，病程1～50年不等，平均7年，Ⅲ度内痔17例，Ⅳ期内痔23例，混合痔62例(合并嵌顿、水肿、血栓性外痔11例)，其中长期反复便血的60例，接受过传统手术的16例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前清洁肠道，若合并炎性病变，经抗炎治疗后再行手术治疗。器械：应用PPH03型吻合器(强生公司)。

1.2.2 手术过程 选用腰硬联合麻醉，取截石位。(1)麻醉成功后消毒会阴及直肠腔，充分扩肛。(2)肛周4点、8点、12点Allis钳牵引开，导入的肛管扩张器，并缝线固定。(3)导入肛镜缝扎器。齿线上3 cm，2.0可吸收线荷包缝合。(4)旋开吻合器至最大。导入吻合器，打结荷包缝线。持线器拉出缝线并打结。(5)旋紧吻合器至保险刻度后击发。保持30 s，旋开吻合器。(6)检查吻合口，若有出血，及时缝扎止血。(7)置入裹有凡士林纱布的双腔肛管。(8)若吻合成功后，肛缘仍可见残余皮赘或脱垂痔核，则性外剥内扎术。

1.2.3 术后处理 手术当天禁食水8 h后改流质饮食，常规抗感染、止血、补液、1∶5 000高锰酸钾坐浴。术后10～12 h拔除肛管。注意饮食，避免便秘。

2 结果

2.1 临床疗效 本组手术时间平均为45 min，住院时间平均为8 d。99例痔核完全回缩(97%)。3例痔核回缩不良(3%)(均为IV期混合痔患者，但是痔核均较术前明显缩小)。随访过程中未发现复发病例。

2.2 并发症

2.2.1 术中并发症 (1)术中出现下腹部胀痛20例(19.6%)，取出吻合器后均自行缓解。(2)21例出现术中出血(20.6%)，其中渗血15例，血肿5例，吻合口撕裂出血1例。经积极止血处理后痊愈出院。(3)术中出现肛管皮肤粘膜撕裂12例(11.8%)，均为轻度，经温水坐浴、外用膏剂等处理，恢复良好。

2.2.2 术后并发症 (1)21例(20.6%)患者PPH术后出现肛门坠胀不适，其中4例为吻合口感染所致，经处理后大多缓解。(2)39例(38.3%)患者诉PPH术后肛门疼痛，均予以止痛治疗后缓解。(3)术后吻合口出血5例(4.9%)，此中原发性出血3例，继发性出血2例。1例直肠镜下缝扎止血，1例凡士林纱布压迫止血，涂药物止血。(4)术后尿潴留65例，大多行导尿处理后缓解，部分经诱导后自行排尿。(5)2例(2%)出现术后吻合口感染，经积极处理后，均恢复良好。(6)术后轻度肛门狭窄1例(0.9%)，经扩肛及腔内治疗后痊愈。(7)1例(0.9%)患者出现术后精细控便障碍。无严重并发症发生，如直肠阴道瘘或大便严重失禁等。

3 讨论

3.1 术中并发症

3.1.1 下腹疼痛 20例患者术中诉下腹疼痛不适，主要为坠胀不适，偶有痉挛性腹痛，发作时间短，松开吻合器后可自行缓解。考虑其发生多与麻醉不充分，内脏神经张力过高，手术过程中挤压牵拉肠壁及肛门悬吊过紧，刺激内脏神经有关[2]。取出吻合器后胀痛多可缓解，一般不需特殊处理。部分疼痛持续时间长者，可调节麻醉深度。针对部分下腹胀痛较重者，可缩短击发吻合器后压迫时间，但存在出血风险。

3.1.2 吻合口出血 陈剑英等[3]报道，PPH术中吻合口出血发生率高达30%以上。其中渗血最为常见，吻合口撕裂出血最为严重。出血与否同荷包缝合关系密切。可能与以下情况有关[4]:(1)吻合钉脚间的组织薄，不能有效压迫止血。(2)直肠粘膜切割不完全，暴力退出吻合器，导致吻合口撕裂出血。(3)荷包缝合位置过低，切割较大体积痔核。(4)凝血功能异常，术前未及时发现。预防：术前排除凝血功能障碍。良好荷包缝合，避免钉脚间组织厚度不均。避免反复进、出针，减少损伤血管机会。直视下轻柔取出吻合器，防止吻合口撕裂。荷包缝线线结需紧贴中心杆，防止发生空击发或不完整切割。对活动性出血需及时确切缝扎止血。

3.1.3 吻合口撕裂 直肠粘膜切割不完全，暴力取出吻合器时发生撕裂。本组出现的1例吻合口撕裂的患者即为此种情况。预防关键在于确保荷包缝合完整，使直肠粘膜及粘膜下层在收紧吻合器时全部嵌入吻合器，确保击发后无粘膜残留。取出吻合器前充分旋松吻合器钉砧头，取出时动作轻柔，切勿暴力。如有吻合口撕裂，可良好暴露下行缝合修补，确切止血。术后需调节排便及延长止血药和抗生素应用时间。

3.1.4 肛管皮肤粘膜撕裂 麻醉效果欠佳，肛门括约肌未松弛，术中粗暴扩肛为最常见原因。本组发生12例肛管皮肤粘膜撕裂，均为暴力扩肛所致。预防：良好的术中麻醉效果是关键，术中轻柔扩肛。轻度皮肤粘膜撕裂可于术后温水坐浴，肛门应用膏剂促进撕裂伤口愈合。适当口服通便润便药物，调节饮食，防止便秘。

3.1.5 吻合口血肿 吻合口血肿多是荷包缝合或缝扎止血过程中粘膜下血管损伤所致。本组102例PPH术中出现不同程度血肿5例(4.9%)，发现后及时处理，均未继续增大。切下环状粘膜可见血肿部分呈淤紫色。处理：较小的血肿可湿纱布压迫止血。如血肿较大须术中切开清除血肿，并用可吸收线行跨越血肿的“8”字缝扎。缝合深度需达肌层[5]。

3.2 术后并发症

3.2.1 肛门坠胀感 本组有21例患者术后诉肛门坠胀不适，持续2周左右，大多数可自行缓解。此类并发症较为常见，国外Uras[6]报道其发生率高达31%。张新燕等[7]发现PPH术组较外剥内扎术组更易发生术后肛门坠胀不适。其原因可能有:(1)荷包缝线位置偏低，吻合钉持续刺激痔核表面粘膜。(2)发生吻合口炎，持续刺激直肠粘膜。(3)荷包缝合偏深，致使直肠粘膜下神经节受损。(4)吻合口上下直肠粘膜的张力增大。处理方面：首先检查吻合口有无异常，若无异常，可采用诱导、暗示、针灸、及局麻药保留灌肠等处理。有研究[8]表明提肛运动可改善PPH术后肛门坠胀。

3.2.2 肛门疼痛 39例(38.3%)患者发生PPH术后肛门疼痛，疼痛发生于术后3小时至1周，经过止痛处理多可以缓解。根据齿状线上下神经分布不同，理论上PPH术后不应出现显著疼痛。PPH术后肛门疼痛可能原因有:(1)吻合口位置过低，损伤到齿状线以下组织。(2)不合理扩肛，导致肛管皮肤粘膜或肛门括约肌损伤。(3)Allis钳对肛周皮肤造成损伤。(4)荷包缝合过深，损伤盆底肌肉或肌肉进入了吻合圈。(5)术中同时性处理外痔。对于本并发症的预防：有效麻醉结合规范扩肛，避免损伤。荷包缝合位置及深度适宜。处理外痔后应用局麻药封闭。止痛剂、温水坐浴对轻中度疼痛效果明显。重度疼痛需应用强效镇痛剂并积极查找病因。

3.2.3 吻合口出血

3.2.3.1 术后原发性出血 指术后24 h出现的吻合口活动性出血，本组发生率为2.9%。国外报道[9]发生率3.9%。国内报道[10]可达35.5%，常见原因:(1)粘膜下层或肌层血管瘦损，局部血肿形成。(2)吻合钉脱落或缺失，吻合口裂开。(3)荷包缝合位置过低，切割吻合部分肛垫组织。预防方面:(1)荷包缝合深度适宜(达粘膜下层)。(2)保证完整切除吻合直肠粘膜。(3)术后应再次检查吻合口，如有出血，须确切止血。(4)术中放置裹有凡士林纱布的肛管，起压迫及观察作用。

3.2.3.2 继发性出血 指发生于术后3～10 d的吻合口出血，发生率可达5%[11]。本组2例均发生于术后4～8 d，均经肛门镜检查证实为吻合口局部感染、粘膜坏死脱落，小溃疡形成，加之大便干结，最终出现继发性出血，均保守治疗好转。预防:术后进食蔬菜水果，减少患者大便秘结。术后抗炎治疗，适当应用止血药，通便药。PPH术后2周避免激烈运动。处理方面需根据出血量、肛门镜检查结果决定，微量出血可予以止血药、控制饮食等处理。若出血量较大，药物止血效果差，需果断行压迫、缝扎止血。

3.2.4 肛门残留皮赘或痔核脱垂 本组3例痔核回缩不良，均为IV期混合痔患者，但是痔核均较术前明显缩小。分析原因为:(1)对于伴随外痔皮赘纤维化或合并有水肿、血栓的混合痔，PPH术后常残留皮赘。(2)荷包缝合的深度不够或位置过高，达不到提拉所需的强度。本组附加外痔或皮赘切除为10例(9.8%)，术后效果满意。故对于回缩不满意或皮赘明显者，术中需合并处理。Ommer等[12]亦提出类似观点。双荷包缝合及适当的降低缝合位置平面可增加PPH提拉的效果。如残留外痔出现疼痛或不适等症状，可行外痔切除术。

3.2.5 尿潴留 国内文献报道[13]尿潴留发生率在10%～60%。本组PPH术后尿潴留发生率达63.7%，均是手术当天发生，60例行导尿处理，留置2～3 d后均可拔除尿管，无长期尿潴留发生。可能因素如下:(1)麻醉阻滞阴部神经，导致膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛。(2)术后肛门疼痛导致尿道括约肌痉挛以及膀胱平滑肌收缩无力。(3)术前未排空膀胱，术中输液过多，使膀胱过早充盈，达到饱。(4)精神紧张及相关用药导致膀胱平滑肌收缩无力、尿道括约肌痉挛。预防:术前排空膀胱，术中限制输液量(小于1500 mL)。术后积极镇痛。鼓励患者早期下床活动。处理:(1)热按摩膀胱区。(2)病情许可的情况下，协助下床排尿。(3)用流水声，诱导排尿。(4)温水坐浴。男性温水浸泡龟头，女性温水会阴坐浴。(5)必要时肌注新斯的明。若仍无效，需立即导尿。建议选用一次性间歇性导尿[14]。

3.2.6 吻合口炎 本组2例出现吻合口炎，其中1例继发于吻合口血肿，1例可能与术中缝扎粘膜过多有关，经积极处理后，均恢复良好。发生吻合口炎可能原因有:(1)过早排便，吻合口处粪便残留，导致感染。(2)术中止血不确切，血肿形成，继发感染。(3)吻合钉过早脱落，创口暴露后发生感染。(4)缝扎组织过多，继发感染。预防措施:(1)控制术后2～3 d无排便。(2)确切止血，防治血肿。(3)避免钉合不牢或过早脱钉。(4)避免缝扎组织过多。(5)术后坚持温水坐浴，保持肛周清洁。

3.2.7 吻合口狭窄 国外文献报道[15]吻合口狭窄发生率为0.8%～6%。本组1例患者于PPH术后半年发生轻度肛门狭窄，经扩肛及腔内治疗后痊愈。发生的原因可能有:(1)长期慢性吻合口炎导致局部瘢痕增生。(2)荷包缝合过深，伤及肠壁肌层。(3)止血时缝扎组织过多。处理:早期狭窄可行手指或直肠镜扩张。也可采用肠镜下水囊扩张法。如扩肛失败，狭窄环坚韧，可行瘢痕松解术，术后需持续扩肛1个月。

3.2.8 术后精细控便障碍 肛门的精细控便能力与肛垫结构与功能的完整性密切相关。本组1例患者出现术后精细控便障碍，考虑为吻合口过低，伤及齿线区及部分肛垫所致。预防：确保作荷包缝合时距离齿状线的距离，特别是行双荷包缝合时，低位荷包距齿状线不小于0.5 cm，并保持荷包线在同一水平，吻合完成后检查没有伤及齿状线。

由于PPH术符合肛门生理，住院时间短，恢复快、并发症少、疗效好等优点，已被广大痔疮患者所接受，己逐步成为Ⅲ，Ⅳ度痔的主要治疗手段。因此要充分发挥该术式的优点，必须但在实践过程中充分掌握该技术的原理，严格规范手术操作，术后完善管理，减少并发症的发生。

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蚌埠医学院第二附属医院 普外科，安徽 蚌埠 233000

曹登义(1986-)，男，医师，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.032

R 657.18

A

1008-7044(2017)06-0705-04

2017-06-20)