晚期羊水过少妊娠结局分析

王丽波+姜振彩

摘要：目的 探讨对于晚期（35孕周及以后）发生的羊水过少妊娠，确定胎儿宫内储备能力的有效观察指标；选择分娩方式的指导指标。方法 回顾总结于我院2010年1月～2011年6月住院分娩的，35～42孕周经B超测量羊水指数小于5 cm，并经产后证实的孕产妇34例妊娠结局，其产前采取NST评分、AFI、胎盘成熟分级联合方法监护胎儿宫内储备情况，至产时采取胎动、CST、羊水性状等综合监护方法决定分娩方式。結果 34例（中2例37孕周前终止妊娠）足月分娩率94.11%，均活产；34例中18例直接选择剖宫产，占52.9%。胎儿窘迫9例，占50.0%；达到观察监护标准孕妇16例试产，自行出现宫缩或人工破膜发动产程，结果12例成功分娩，成功率75%。初产妇、经产妇各占50%，1例新生儿轻度窒息。结论 羊水过少明显增加妊娠、分娩风险，是胎儿宫内缺氧的早期征象，胎心电子监护评分、AFI、胎盘成熟分级能全面确定胎儿宫内储备情况，监护妊娠进展，指导选择正确终止妊娠时间及方式，避免过早干预，增加早产率及剖宫产率；产程中加强胎动、羊水性状、CST的监护，能及时发现胎儿急性窘迫。监护方法安全性高，且简捷方便，特别适用于基层医院。

关键词：羊水过少；晚期妊娠；胎儿电子监护；胎盘成熟分级

羊水具有保护胎儿、维持胎儿新陈代谢、促进胎儿肺发育等重要作用。随着妊娠进展羊水量逐渐增多，孕38 w后羊水量逐渐减少，妊娠40 w羊水量约800 ml，妊娠晚期羊水量少于300 ml为羊水过少[1]。羊水过少和围生病率升高密切相关，目前羊水量的测定已成为产前保健和产时处理中的重要组成部分[2]。对于羊水过少的孕妇孕期监护和产时监护对妊娠安全及分娩安全具有重要意义。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾总结于2010年1月～2011年6月我院住院分娩的，孕35～42 w门诊B超提示AFI小于5 cm，产后羊水量证实少于300 ml的产妇34例。年龄19～40岁，平均年龄26.5岁。孕35～36+6 w 8例，占23.5%，孕37～42 w 26例，占76.5%。初产妇19例，占55.9%。经产妇15例，占44.1%。待产22例，占64.7%，临产12例，占35.3%。AFI小于3 cm 9例，占26.5%。存在合并症15例，占44.1%。妊娠期高血压4例并胎儿窘迫1例，疤痕子宫2例，头盆不称4例，过期妊娠2例，轻-中度贫血3例。

1.2方法 回顾34例产妇在妊娠晚期发现羊水过少后采取的监护胎儿方法，终止妊娠时间。评价其安全性。B超发现羊水过少后，对待产孕妇进行NST、AFI、胎盘成熟级别三项客观指标定期监测，以NST监护为主，间隔时间2～3 d，在保证NST评分不少于8分，AFI大于3 cm，胎盘成熟小于Ⅲ级，三种条件都具备的前提下，自数胎动正常后NST 2～3 d复查，3～4 d B超复查AFI及胎盘成熟级别来监护胎儿宫内安全，如有任一情况变化及时终止妊娠。NST评分法参考《头位难产》。

2结果

34例孕产妇分娩孕周、方式及产后新生儿情况，见表1。

除1例高血压合并胎儿窘迫，1例临产胎儿窘迫于37孕周前及时手术外，足月分娩率达94.1%。38 w后分娩达64.7%。无1例36 w前分娩。均活产，最低体重2.2 kg。无胎死宫内发生。剖宫产22例，占64.7%，阴道分娩12例，占35.3%。除外合并症，阴道分娩率达54.5%。试产中胎儿窘迫发生率58.3%，新生儿轻度窒息发生率2.9%，无中重度窒息。说明监护方法安全性高，选择分娩方式恰当，采用的指导标准合理有效。

3讨论

羊水的形成比较复杂，妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源，晚期胎儿肺参与羊水的生成。过期妊娠羊水量明显减少，故传统观点认为妊娠晚期羊水过少大多数由胎盘功能减退引起[3]，部分羊水过少原因不明。羊水过少约1/3合并胎儿畸形，多以泌尿系统畸形为主，早、中期羊水过少多以流产、死胎告终。本实验中34例均在妊娠35～42 w发现，基本排除了胎儿畸形的原因。当胎盘功能减退或有合并症等可以导致胎儿缺氧的疾病，易伴发羊水过少，在胎盘功能正常且压力不变的情况下，羊水量减少可能是由于肾血管阻力发生改变，造成肾灌注减少，胎尿生成减少，也是造成孕晚期羊水过少的主要原因[4]。羊水过少对产前及产时最大的影响是宫壁直接压迫胎儿胎盘，至脐带受压导致胎儿缺氧，羊水混浊。临产后又易致宫缩不协调，产程延长、停滞，羊水量越少，代表情况越严重[1]。

随着超声技术水平的发展羊水过少的检出率得到提高，B超诊断羊水过少敏感性为77.1%，特异性94.9%[4]。AFI少于8 cm时就应提高警惕，在35孕周前给予相应处理措施，降低妊娠风险，AFI是目前单胎妊娠中广泛应用和比较准确反映实际羊水量的指标[4]。临床确定羊水过少还要结合临床产检宫壁的紧张度、胎儿四肢清晰度等。

在妊娠晚期发现羊水过少应加强监护，监护的方法包括胎动计数、AFV、AFI、胎盘功能、脐动脉血流S/D比值、胎儿电子监护、生物物理评分等[2]。在产前胎儿监护的众多方法中，NST和AFI检测快速、简捷、安全、准确[6]。AFI能反映远期子宫胎盘的功能，而NST可作为反应近期胎儿酸碱状况的指标，能准确反映胎儿宫内储备情况，NST评分8～10分表明胎儿宫内有一定的储备能力。辅以B超胎盘成熟的分级，是比较完善比较安全的客观指导指标，特别适用于基层医院监护。在产时的监护中，胎动、羊水性状、CST能客观地反映宫内胎儿的目前状况[6]，确定是否能继续耐受宫缩压力。实践证明应用以上监护方法切实可行。本试验组中孕产妇大多来自农村，阴道分娩意愿性较强，且经产妇达44%以上，故一定程度上增加了阴道分娩的成功率。因为在宫缩期间，胎心率有随时变化可能，故要做好医患沟通，征得完全同意。

参考文献：

[1]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008，7.

[2]华克勤，丰有吉.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013，10.

[3]王巍.足月妊娠羊水过少的临床分析[J].医药前沿，2011（8）.

[4]牛秀敏，张惠英.难产诊断与处置[M].北京：人民军医出版社，2008，5.

[5]程玉梅.羊水过少的诊断及治疗进展[J].中国计划生育学杂志，2010，7.

[6]沈富春，申丽萍.胎儿宫内窘迫的相关因素分析及新生儿结局[J].中国实用医药，2011，10.

编辑/丁一