睡眠呼吸暂停对急性冠脉综合征院内治疗结局的影响

苏静怡 张金盈

(郑州大学第一附属医院 心血管内科 河南 郑州 450052)

睡眠呼吸暂停对急性冠脉综合征院内治疗结局的影响

苏静怡 张金盈

(郑州大学第一附属医院 心血管内科 河南 郑州 450052)

目的研究睡眠呼吸暂停综合征(SAHS)对急性冠脉综合征(ACS)院内治疗结局的影响，评估其对ACS患者院内心源性死亡事件的预测价值。方法在153例ACS患者入院时对其进行GRACE风险评分，采用多导睡眠监测(polysomnography，PSG)对患者是否患有SAHS进行诊断，根据诊断结果将患者分为SAHS组和未患SAHS组，记录并分析SAHS对ACS患者院内心源性死亡事件的预测价值。结果SAHS组院内心源性死亡率为15.6%，高于未患SAHS组(1.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)。Cox比例风险回归模型提示，SAHS是院内心源性死亡事件的独立危险因素(OR=3.1，95%CI：1.2～7.8，P<0.05)。GRACE评分联合SAHS的曲线下面积(AUC)为0.865(95%CI：0.812～0.901，P<0.05)，优于单独GRACE评分或SAHS。结论SAHS是院内心源性死亡事件的独立危险因素，SAHS检测对ACS患者院内心源性死亡事件的预测具有积极意义。

睡眠呼吸暂停低通气综合征；急性冠脉综合征；心源性死亡

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)作为心内科常见的危急疾病，具有预后差、病死率高等特点，有效评估心源性死亡事件的危险因素对患者短期预后具有重要临床价值[1]。全球急性冠状动脉事件注册危险评分系统(GRACE风险评分)从年龄、收缩压、心率、肌酐值、Killip分级、心肌酶谱、心电图ST段情况和院前心跳骤停等8方面评估ACS患者院内死亡风险[2]。睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea-hypopnea syndrome，SAHS)作为常见睡眠障碍疾病，表现为反复的低氧血症，近年来越来越多证据表明其与心血管疾病有密切联系[3]。本研究探讨SAHS对ACS患者院内治疗结局的影响，评估其对院内心源性死亡的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年3月至2017年2月郑州大学第一附属医院收治的153例ACS患者为研究对象，其中男107例，女46例；年龄34～82岁，平均(58.4±11.7)岁；不稳定心绞痛(非ST段抬高型心肌梗死)98例，ST段抬高型心肌梗死55例。纳入标准：年龄18～85岁；经《2015年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南》及《中华医学会心血管病学分会2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》确诊为ACS的患者。排除恶性肿瘤、妊娠等可能严重影响研究结果的基础疾病或状态，以及拒绝签署知情同意书的患者。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2评估方法

1.2.1GRACE风险评分 记录患者的基线资料及诊疗数据，对患者年龄、收缩压、心率、肌酐值、Killip分级、心肌酶谱、心电图ST段情况、院前心跳骤停共8项内容进行GRACE风险评分，评分≤108分为低危，109～140分为中危，≥140分为高危。

1.2.2多导睡眠监测 使用美国邦德安百公司生产的Embla N7000多导睡眠记录系统对患者进行多导睡眠监测(polysomnography，PSG)。按照SAHS的诊断标准，将夜间7 h睡眠中呼吸暂停和(或)低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)≥5的患者，诊断为SAHS。

1.2.3结局事件记录 记录患者入院期间新发心血管事件，包括再发ACS、反复发作的不稳定性心绞痛(≥2次)及院内心源性死亡事件，其中再发急性心肌梗死表现为新的异常Q波、新发的肌钙蛋白值升高和/或新发的CK-MB异常峰值(超过正常值且高于前次检测值两倍以上)。心源性死亡定义为，因心肌缺血而导致患者心跳停止先于其他功能丧失而致的死亡，表现为：①突发意识丧失或抽搐、可伴有惊厥；②大动脉搏动消失；③心音消失；④叹息样呼吸或呼吸停止伴发绀；⑤皮肤及黏膜发绀，瞳孔散大[4]。

1.3统计学分析采用SPSS 17.0统计软件处理数据，应用Cox比例风险回归模型对院内心源性死亡事件的影响因素进行分析。绘制受试者工作特性曲线(receiver operator characteristic curve，ROC)，就GRACE风险评分和SAHS对ACS院内心源性死亡事件的预测价值进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床特点本研究中83例(54.2%)SAHS患者；所有患者平均GRACE评分为(152±31)分，属于高危类别。在行冠状动脉造影术的108例患者中，47例(43.5%)存在左主干严重狭窄和/或3支病变。住院时间6～14 d，中位数为8 d。29例(18.9%)患者发生心血管事件，其中5例(3.3%)再发心肌梗死，10例(6.5%)不稳定心绞痛反复发作，14例(9.1%)出现院内心源性死亡。

2.2两组心源性死亡率SAHS组13例(15.6%)发生院内心源性死亡，未患SAHS组1例(1.4%)患者发生院内心源性死亡，两组心源性死亡率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Cox比例风险回归模型提示，SAHS是院内心源性死亡事件的独立危险因素(OR=3.1，95%CI：1.2～7.8，P<0.05)。

2.3AUCSAHS的AUC为0.723(95%CI：0.690～0.759，P<0.05)，GRACE评分的AUC为0.778(95%CI：0.737～0.816，P<0.05)，GRACE评分联合SAHS的AUC为0.865(95%CI：0.812～0.901，P<0.05)。

3 讨论

全球急性冠状动脉事件注册危险评分系统(GRACE风险评分)是目前ACS相关的最大规模的前瞻性研究，涵盖整个ACS疾病谱，是对ACS患者危险分层和个体化治疗的有力工具[5]，但GRACE评分未涵盖近年来被认为与ACS关系密切的SAHS，本研究对此进行了探讨。

SAHS具备可独立引发ACS的机制，一方面其反复的低氧及高碳酸血症，可引起交感神经兴奋，使外周血管收缩，循环阻力增加，左心室后负荷加重，心排血量减少，诱发冠状动脉痉挛；另一方面，SAHS引发的低氧状态刺激血细胞生成增多，导致血液黏度增大，血流缓慢，受损的血小板可在血管内膜表面聚集产生小血栓，引发ACS。上述机制支持本研究的临床数据分析结果：SAHS组心源性死亡率高于未患SAHS组，差异有统计学意义(P<0.05)，且COX分析结果显示SAHS是ACS患者院内心源性死亡事件的独立危险因素，提示患SAHS的ACS患者更易发生院内心源性死亡事件。SAHS患者常常伴有体质量指数(body mass index，BMI)增高，糖类与脂质代谢紊乱，上述因素也可能对ACS患者预后造成不利影响。

本研究结果提示在心血管病房中，及时采用便携式多导睡眠记录系统对ACS患者进行睡眠呼吸状况评估，有利于判断患者病情，为临床诊疗提供指导。

[1] 马冰宁,徐戈.急性冠脉综合征患者GRACE评分与心血管危险因素的相关性[J].广东医学,2015,36(16):2507-2508.

[2] Poldervaart J M,Langedijk M,Backus B E,et al.Comparison of the GRACE, HEART and TIMI score to predict major adverse cardiac events in chest pain patients at the emergency department[J].Int J Cardiol,2017,227:656-661.

[3] 廖颖,李卫国,陈开红,等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对急性心肌梗死短期预后的影响[J].心血管康复医学杂志,2016,25(3):242-243.

[4] 朱鼎粤,朱继金,温汉春,等.GRACE评分对急性冠脉综合征患者心源性死亡风险的预测价值[J].中国循证心血管医学杂志,2015,7(1):27-30.

[5] 郑志君,王晓蕊.急性冠脉综合征患者危险因素与GRACE评分及心功能关系临床研究[J]. 陕西医学研究,2017,46(1):55-57.

TheimpactofSAHSontheoutcomesofacutecoronarysyndromeduringhospitalization

Su Jingyi, Zhang Jinying

(DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ObjectiveTo study the impact of SAHS on the outcomes of acute coronary syndrome during hospitalization, and evaluate its predicting value of cardiovascular death during hospitalization.MethodsThe GRACE risk scores of 153 patients with ACS were calculated at admission, and a polysomnography was done to decide whether the patient has SAHS. The incidence of cardiovascular death during hospitalization was recorded and analyzed.ResultsThe cardiovascular death rate of ACS patients with SAHS during hospitalization is higher than patients without SAHS(P<0.05). Cox model analysis shows that SAHS is an independent risk factor of cardiovascular death resulted from ACS during hospitalization (OR=3.1, 95%CI: 1.2～7.8,P<0.05). The AUC when conducting GRACE score and SAHS detection at the same time is 0.865(95%CI:0.812～0.901,P<0.05), which is higher than GRACE or SAHS alone.ConclusionSAHS is an independent risk factor of cardiovascular death resulted from ACS during hospitalization. SAHS detection has a positive meaning over the prediction of cardiovascular death among patients with ACS during hospitalization.

sleep apnea-hypopnea syndrome; acute coronary syndrome; cardiovascular death

R 541.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.22.006

2017-04-30)