剖宫产术后瘢痕妊娠36例临床分析

于爱霞

河南西平县妇幼保健计划生育服务中心 西平 463900

剖宫产术后瘢痕妊娠36例临床分析

于爱霞

河南西平县妇幼保健计划生育服务中心 西平 463900

目的 探讨剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(CSP)的诊治方法。方法 2013-12—2016-10间共收治36例CSP患者，对患者的诊治资料进行回顾性分析。结果 36例CSP患者中，29例(80.6%)经甲氨蝶呤联合米非司酮治疗痊愈。7例(19.4%)因药物治疗效果不佳经手术治疗痊愈。其中病灶清除及瘢痕修补手术6例(开腹手术5例、腹腔镜手术1例)，全子宫切除术1例。结论 根据临床表现、HCG测定和阴道彩超联合磁共振检查，可对CSP做出早期诊断。甲氨蝶呤联合米非司酮治疗CSP效果良好，但应严格掌握治疗指证、规范治疗方法并密切观察病情。若药物治疗效果不佳，应根据患者的具体情况选择相应的手术方式处理，以保证患者的生命安全。

子宫瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；病灶清除及瘢痕修补

孕囊着床在前次子宫下段剖宫产的切口瘢痕处称剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)，系由于剖宫产术后子宫切口愈合不良、子宫内膜修复不完善及肌层连续性中断，使切口瘢痕产生微小缝隙，再次妊娠时胚胎种植于此处所致[1]。近年来随着剖宫产率的升高和阴道彩超普及，CSP发病率和就诊率也随之升高，已成为剖宫产的远期并发症之一，严重影响孕产妇的生活质量和生命安全[2]。2013-12—2016-10间，我们共收治36例CSP患者，现对其临床资料进行回顾性分析，旨在探讨CSP的诊治方法，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例患者，年龄23～37岁，平均24.3岁。均有1次子宫下段横切口剖宫产史。停经38～65 d，平均46.4 d。本次妊娠距上次剖宫产时间为14～96个月，平均36.8个月。阴道不规则出血19例，停经后腹痛6例，11例患者无明显症状。停经后查血HCG 1 316～4 548 mIu/mL。阴道彩超提示子宫瘢痕处可见3.2～5.6 cm的不均质孕囊，血流丰富，宫内未发现孕囊。孕囊至膀胱壁间厚度3.2～4.8 mm。磁共振结果显示子宫肌层连续性中断，瘢痕处肌层部分缺失，宫内未发现孕囊。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗 (1)指征：妊娠<8周、未破裂、无或仅有轻微临床症状；血HCG<5 000 mIu/mL；孕囊<6 cm；无出血征兆[3]。(2)方法：根据患者的体表面积肌内注射甲氨蝶呤(MTX)针剂，50 mg/m2，1次/d。口服米非司酮胶囊，50 mg/次，2次/d。连续治疗14 d，治疗过程中复查血HCG和彩超，1次/2d。

1.2.2 手术治疗 对于无药物治疗指征或药物治疗效果不佳者应予以手术治疗。(1)开腹病灶清除及瘢痕修补手术：于子宫下段肌层注射生理盐水50 mL加垂体后叶素12 U。打开子宫膀胱腹膜反折，向下推开膀胱。电刀切开膨大的宫颈管前壁，清除其内的妊娠组织和宫腔及宫颈管，修补子宫切口，缝合腹膜反折。(2)腹腔镜病灶清除及瘢痕修补手术：在腹腔镜下施术，步骤同开腹手术。(3)全子宫切除术：对出血量较大且无生育要求的患者，实施全子宫切除术。

1.3 疗效评定[4]治愈：HCG下降≥20%，彩超检查提示包块缩小≥30%，临床症状消失。无效：血HCG持续升高，临床症状无改善或加重。

2 结果

本组36例中，29例(80.6%)经MTX联合米非司酮治疗痊愈。7例(19.4%)因药物治疗效果不佳经手术治疗痊愈。其中病灶清除及瘢痕修补手术6例(开腹手术5例、腹腔镜手术1例)，全子宫切除术1例。

3 讨论

CSP的发病可能与下列因素有关：(1)子宫前壁血供差，切口愈合不良使瘢痕处壁薄，平滑肌组织少，内膜修复不完善，在切口瘢痕产生微小缝隙。(2)瘢痕处血管丰富，受精卵游走过快容易在微小缝隙处着床发育生长。因CSP患者缺乏典型的临床表现，故容易造成误诊。随着胚胎的生长发育，可导致子宫破裂大出血而行子宫切除甚至危及患者生命，故早期诊断和选择正确的治疗方案，对保留患者的生育功能和预防发生严重并发症至关重要[5]。

3.1 诊断

3.1.1 临床表现 (1)子宫下段横切口剖宫产史。(2)停经史。(3)阴道不规则出血伴腹部疼痛不适。

3.1.2 辅助检查 (1) 血HCG:可有程度不等的升高。(2)阴道彩超：显示子宫前壁连续性中断；孕囊与膀胱之间仅有菲薄的子宫肌层甚至无子宫肌层；宫腔及颈管空虚；孕囊位于膀胱和子宫峡部前壁之间；多普勒检查提示切口妊娠血流灌注丰富[6]。(3)MRI：显示子宫肌层连续性中断，瘢痕处肌层部分缺失，宫内未发现孕囊。对彩超检查难以确诊的患者可行MRI检查[7]。

3.2 治疗方法

3.2.1 药物治疗 适用于妊娠<8周、孕囊<6 cm、未破裂、无或仅有轻微临床症状及血HCG<5 000 mIu/mL的患者。临床上常用的药物为MTX和米非司酮。MTX是叶酸拮抗剂，可通过抑制二氢叶酸还原酶，干扰细胞DNA的合成及分裂，致使胚胎组织坏死。米非司酮具有抗孕酮作用。能使妊娠的绒毛组织和蜕膜变性，促使腺上皮细胞凋亡，致使胚胎组织坏死，而达到妊娠终止的目的。两药合用可提高治疗效果并缩短血HCG恢复正常时间，临床效果显著。

3.2.2 手术治疗 对于无药物治疗指征或药物治疗效果不佳者应予以手术治疗。临床常用的术式有多种，如子宫动脉栓塞联合B超引导下清宫术，宫腔镜联合子宫动脉栓塞术，经腹腔镜、开腹或经阴道病灶清除及瘢痕修补术和全子宫切除术。

我们中心目前尚不具备开展子宫动脉栓塞和宫腔镜手术的条件。因此对于入院时符合药物治疗指征的患者，首先实施MTX联合米非司酮治疗，效果较为理想(治愈率达80.6%)。对药物治疗效果不佳者，我们主要采取经腹病灶清除及瘢痕修补术。而对出血量较大且无生育要求的患者，实施全子宫切除术。本组36例患者全部治愈出院。故建议应根据患者的病情及医院自身的条件，个体化选择治疗CSP的方法和术式。

[1] 向阳，李源.剖宫产瘢痕妊娠的现状及研究进展 [J].实用妇产科杂志，2014,30(4): 241-243.

[2] 杨艳英，李芹.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠40例临床疗效分析 [J].云南医药，2014,35(6): 691-693.

[3] 张镱严，王鈁，景秀萍，等.剖宫产术后瘢痕妊娠10例临床分析[J].昆明医科大学学报，2013,34(7): 397.

[4] 王美华. 剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的诊治体会[J].河南外科学杂志，2013，19(4)：60-61.

[5] 陈洁.米非司酮联合甲氨蝶呤在子宫切口瘢痕妊娠中的应用效果[J]. 中国现代药物应用,2015,9(17):126-127.

[6] 谢凤霞.腹腔镜手术治疗剖宫产后瘢痕处妊娠中的疗效观察[J]. 医药论坛杂志,2014,35(6):61.

[7] 王丹丹，杨清. 剖宫产术后瘢痕妊娠的诊治[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2012,28(9):651-654.

(收稿 2016-12-01)

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1077-8991(2017)02-0043-02