应用生长导向技术矫治儿童佝偻病膝内外翻畸形

贺喜顺 张绍安 李智浩 张志海 李真

漯河医学高等专科学校二附院骨科 漯河 462300

应用生长导向技术矫治儿童佝偻病膝内外翻畸形

贺喜顺 张绍安 李智浩 张志海 李真

漯河医学高等专科学校二附院骨科 漯河 462300

目的 讨论应用生长导向技术治疗儿童由于佝偻病导致的膝关节内外翻畸形的临床疗效。方法 本组16例(32膝)患儿，保守治疗无效后均行股骨远端和/或胫骨近端侧方半骨骺临时阻滞。随访18～24(平均19.8)个月。术前、术后及随访时拍摄双下肢站立位全长X线片,通过测量下肢及股骨、胫骨机械和解剖轴线进行疗效评价。结果 本组16例患者均获得随访,12例24膝获得满意的效果，平均股胫角(FTA)改善9°,3例6膝畸形平均股胫角(FTA)改善4°，1例患儿术后由于生长缓慢，术后18个月时仍无明显改善。1例1膝螺钉松动，术后3个月给予更换螺钉。所有病例无骨骺损伤。结论 应用生长导向技术治疗佝偻病导致膝关节内、外翻成角畸形患儿，具有微创、手术时间短、疗效可靠、术后患儿恢复快、并发症少的优点,但应严格掌握适应证。

生长导向；儿童；膝内翻；膝外翻

佝偻病导致的儿童膝关节内外翻畸形以往多采用支具及股骨远端或胫骨近端截骨术，但对骨骺尚未闭合的儿童，效果欠佳或术后可能出现畸形复发[1]。2011-01—2015-04间，我们应用生长导向技术治疗佝偻病导致的儿童膝关节内外翻畸形患儿16例32膝，效果肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例患儿中，男10例，女6例；年龄3～12岁，平均5.8岁。均为维生素D缺乏导致的佝偻病。排除症状进行加重，或经正规内科保守治疗后畸形改善不明显的患儿。

1.2 手术方法 全麻下仰卧位，患侧大腿扎止血带，消毒铺巾。皮外行骺板线定位，然后以骺板为中心于肢体前后侧中心切长3～4 cm的纵切口，依次切开至骨膜外。依据骺板宽度选择合适的“8”字钢板，将“8”字钢板中心置于骺板处垂直放置。钢板两孔应位于骺板的两侧和骨的前后侧中心线上，不能偏斜，2枚3.5或4.5 mm空心钉导针临时固定。“C”臂透视见钢板及克氏针位置满意后，沿克氏针拧入空心螺钉，空心钉的长度不能超过骨直径的50%，且应平行骺板。再次X线透视复查钢板螺钉位置无误即可。充分止血后，冲洗伤口，皮内缝合，无菌敷料包扎切口，术毕。

1.3 术后处理 术后3 d可逐渐下床活动，术后每3个月复查，摄行双下肢全长X线片测量下肢力线及平均股胫角(FTA)。观察患肢膝间距及踝间距变化。原则上钢板在体内保留不超过24个月[2]。

2 结果

本组16例患者均获得随访,随访18～24个月，平均19.8个月。FTA从术前的11°～20°矫正至6°～17°，平均8°。其中，12例24膝获得满意的效果，FTA改善9°；3例6膝畸形FTA改善4°；1例患儿术后由于生长缓慢，术后18个月时仍无明显改善。1例螺钉松动，术后3个月给予更换螺钉。未发生钢板断裂、骨骺早闭、骨桥形成等，关节功能和术前无变化。

3 讨论

应用生长导向技术治疗膝关节内外翻畸形是通过限制股骨远端或胫骨近端一侧的骨骺生长，调节膝关节内和/或外侧骨骺生长，从而达到治疗儿童膝关节内外翻畸形的目的。这种治疗方法仅应用于骨骺尚未闭合、尚有>18个月生长潜力的儿童，对骨骺的生长能力仅是临时限制，取出钢板后，骨骺即可恢复生长能力。组织病理学研究证实，尽管在骺板阻滞过程中骺板细胞活力降低，但是其生长潜力仍然得以保留[3]，是相对安全有效的治疗方法。

对佝偻病首先行保守治疗，根据病情给于补充维生素D、钙剂和应用支具治疗，但支具治疗疗效尚未证实[1]。经治疗后无好转或加重的推荐早期手术干预以避免畸形程度随时间延长而加重[4]， 但内固定失败率较特发性膝关节畸形高。

传统的治疗方法有截骨矫形技术、Ilizarov技术、U型钉半骺阻滞术。对于有生长潜力的儿童，如果行截骨矫形技术、Ilizarov技术治疗，术后畸形极有可能复发，而且年龄越小复发越快[1]。应用“8”字钢板的生长导向技术为治疗提供了一种安全、微创、有效的治疗方法[5]。

通过本组病例我们的体会：(1)术前应该认真性评估，原发疾病必须得到控制，否则可能会增加术后复发的风险。另外应评估患儿的生长潜力，一般要求至少有18个月的生长潜力。对于没有生长潜力的患儿禁止应用。(2)术前要向患儿家长讲明术后有可能效果欠佳或反弹，后期必要时改行截骨术。(3)术前以骨骺为中心行数字化X线片，测量出骨骺的厚度，据此选取合适的“8”字钢板，另术中应通过C型臂X线机再次测量确定。(4)术中要准确定位骺板，避免损伤。以不超过骨骺和干骺端的中线为宜选择螺钉的长度，2枚螺丝钉不一定相互平行。(5)对于年龄较大、接近生长结束，并且畸形较重的儿童，要同时进行截骨治疗。本组有1例14岁患儿，术中行截骨矫形联合“8”字钢板骨骺阻滞进行治疗，取得较好疗效。(6)术后建议适当矫枉过正，我们的经验是矫枉过正5°左右。

Joshua K等[6]认为，应用“8”字钢板行生长导向技术可能出现骺板损伤、骺早闭、伤口感染、钢板螺钉松脱、断裂及畸形复发等潜在并发症。但本组患者中仅有1例螺钉松动，无钢板断裂、骨骺早闭、骨桥形成等，考虑可能有以下原因：(1)本组病例较少。(2)严格掌握适应证和操作程序，可降低并发症的发生。同时术后定期随访，及时了解畸形矫正及钢板位置变化。

我们体会，应用半骺板阻滞术等生长导向技术治疗矫治儿童佝偻病导致的膝内、外翻畸形，与传统截骨术相比，具有微创、简单、安全经济，不需要外固定，术后短期即可下地行走且效果可靠，即使畸形复发，也可以再次应用等优点。缺点是矫形速度相对较慢且不能纠正旋转畸形。故必须通过术前认真评估，选择适应证，以取得满意的疗效。

[1] 潘少川译.实用小儿骨科学[M].2版,北京:人民卫生出版社,2007:84-84.

[2] 孙琳，孙保胜.8字钢板技术矫治下肢成角畸形和肢体过度生长[J].武警医学，2012,23(6)：461-464.

[3] Son SM,Park IH,OH CW,et al.A histomorphometric study of cellular layers after hemiepiphyseal stapling on the physeal plate in rabbits[J].J Orthop Sci,2013,18(1)：152-158.

[4] Stevens PM,Novais EN,Multilevel guided growth for hip and knee varus secondary to chondrodysplasia[J].J Pediatr Orthop,2012,32(6):626-630.

[5] Oto M,Yilmaz G,Bowen JR,et al.Adolescent Blount disease in obese children treated by eight-plate hemiepiphysiodesis[J].Eklem Hastalik Cerrahisi,2012,23(1):20-24.

[6] Joshua K，Stevens PM.Guided growth for fixed knee flexion deformity[J].J Pediatr Orthop，2012,23(6)：461-464.

(收稿 2016-10-12)

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1077-8991(2017)02-0039-02