生态效度下的ESM在生理性疾病相关人群中的应用现状

刘敏 沈旭慧 王兆

(1.湖州师范学院护理学院，浙江 湖州 313000；2.解放军第98医院，浙江 湖州 313000)

·综述·

生态效度下的ESM在生理性疾病相关人群中的应用现状

刘敏1沈旭慧1王兆2

(1.湖州师范学院护理学院，浙江 湖州 313000；2.解放军第98医院，浙江 湖州 313000)

本文综述了生态效度下的经验抽样法(Experience sampling method，ESM)的历史发展、相关概念和使用过程，同时以生理性疾病的相关人群，包括疾病照护人群、疾病罹患人群、疾病威胁人群为例，介绍了经验抽样法的案例应用。

生态效度； 经验抽样法； 生理性疾病

据夏春红[1]对我国非实验性护理研究抽样方法分析，我国非实验性护理研究论文以便利抽样为主要的抽样方法占61.5%,其次为目的抽样,而各种概率抽样的比例较低，近十年来护理研究水平获得了长足发展，但很少有实验者在实验抽样中会考虑到生态效度问题，事实上在特定环境下个人的主观状态，比如动机和情绪，也是很难捕捉的，即使是横断面调查问卷的项目也往往不适合反复评估日常生活，故介绍一种新兴的抽样方法——经验抽样法(Experience sampling method，ESM)，并以生理性疾病相关人群为例，阐述该法的使用。

1 生态效度下的ESM理论探讨

1.1ESM的历史发展 生态学取向，主张在真实的环境中研究人的心理和行为,将人的心理现象与整个环境联系起来进行考察，强调人与环境的动态交互过程[2]，奈瑟和赫夫特是生态学取向研究的领军人物，《认知与现实》一书中论述了“生态效度”的概念，并进一步认为，不仅实验室研究应该使用更多自然的测试材料，而且很多研究应该在现实生活的场景中进行对日常情境中的认知的关注[3]。从生态观的角度,研究现实生活中活生生的人的心理特点,尤其是对于十分复杂的人格特点的研究,显得更具有价值。在这种观点下，诸多学者致力于开发出更多的创新性的、生态效度更高的研究方法。1977年，积极心理学之父Csikszentmihalyi[4]首创经验抽样法，研究青少年日常生活中的幸福感。随后便在精神病学领域大放光彩,出现研究人格障碍患者的边缘体验[5]、恐惧症患者的回避行为等[6]。之后，Miner等[7]又将其引入组织行为学领域进行集体行为心理中动态评估示例，探讨快乐度与组织公民行为等。在我国，左根永[8]博士打开新思路，提出过经验取样法助力改善医疗服务质量的观点，但目前内陆地区未查询到使用该抽样法的实证性文章支持。

1.2ESM的相关概念 ESM是通过研究日常生活中不断发生的事件经验,研究人的思想、情感和行为进程的一种方法。邓欣梅[9]结合前人研究将其定义为专门用于测量情绪体验的方法，指研究者在一个较长的时间段内(数天至数月)，以一定的时间间隔，随机对个体的即时情绪体验、情绪调节、所处环境、当下进行的活动等相关信息进行测查。Hektner[10]将其总结为一系列在日常生活中以信号触发信息收集的瞬时评估技术的总称，并罗列出相关术语，如生态瞬时评估、动态评估、蜂鸣器研究，结构化日记，密集纵向评估和实时数据捕获等。

1.3ESM的使用程序 ESM研究前，通常需要信号提醒工具，最先是纸质日记与寻呼机或电子手表组合使用，之后个人数字助理(PDA)的发展使得数据收集与传送更加高效与便利。现在，一般使用智能手机的APP应用程序(例如Psy mate，Experience sampler或Apps by invivo，Life data)。技术革新促进了生命体征检测系统(the life shirt)的发展,这表明测量技术有了跳跃式的发展。在接受信号后，参与者响应随机哔哔声提示，反复完成短问卷。问卷包括当前的情绪，认知，感知，行为和环境，一般使用开放式问题，视觉模拟量表，清单或自我报告Likert量表。完毕后问卷数据即时提交，远程传递给实验室数据库储存[11]。

2 生态学取向中的ESM应用案例

2.1疾病照护人群

2.1.1护理人员 目前，我国医护人员心理压力研究基本上更多倾向于刺激-反应理论模型，而忽视中介变量(如认知、人格、社会支持等),个体对压力的评价作用及其过程的研究结果较少，而ESM恰好以数据收集的纵向呈现角度改进这一不足。1998年，Shiu[12]对香港地区公共卫生健康护士进行调查，受试者佩戴Casio BGP-20手表作为信号接收器，信号根据随机数字表在7 d中的每天8∶00-23∶00响6次，随机提醒受试者填写行为主题、任务状态和情绪影响的日记记录，探讨护士工作家庭的角色冲突与情绪状态的相互关系。2009年，Rutledge等[13]通过生态瞬时技术比较医院里医生和护士之间工作压力的差异，通过结果分析工作压力、工作活动模式和睡眠之间的关系。2011年，有学者[14]使用生态瞬时评估技术,检查工作环境和压力间的关系。2013年，英国学者[15]也对外科护士使用个人数字处理助理(PDA)，阐述护理任务对身心需求的影响，以及奖励和控制的调节作用。2015年，Campana等[16]对护士工作场所暴力进行调查，探讨组织公平和信息公正能否保护护士避免职业倦怠感。2016年，苏格兰学者Johnston等[17]研究护士实时实地工作下的压力源对身心的影响，测试者依据Pocket Interview软件每90 min分钟报警声音完成一次电子日记，同时使用心率和活动组合监测器(Cambridge neurotechnologygy，cambridge，UK)，不间断地记录心率，活动和能量消耗。

我国目前对护士心理压力倾向负性状态的研究，但是越来越多学者提出应将压力的概念向相反的积极方面拓展，除了关注护士的压力体验及倦怠感，还应倡导沉浸体验及幸福感。Shiu[18]1998年同期使用ESM对香港公共卫生健康护士的工作特点和压力认知的心理一致感进行研究，结果表明心理一致感与对护理职业特点的认知呈正相关性，当任务被迫中断和家庭工作产生角色冲突时，高心理一致感护士拥有更积极的心理应对方式。2011年瑞典学者[19]使用ESM在一周内收集急诊室护士工作中的沉浸体验，论证了沉浸体验、工作实践、个体因素的关系。

2.1.2医学实习生 翟景花等[20]提出医学生是一个特殊群体，学习时间长，学习任务重，更容易产生学习倦怠，但是目前我国关于医学生学习倦怠方面的研究，没有全面的评价各种内外因素对其的影响。Torales[21]也提过类似的问题，并改编ESM以问卷形式评估巴拉圭医学生的沉浸体验，要求其回答自己所拥有技能和所面临挑战是否匹配，判定自己处于“沉浸”“焦虑”“冷漠”或者“厌倦”中何种状态，进行学习投入程度的自我评价。Arora等[22]对81名在内科病房的实习生进行了前瞻性队列研究，首次通过PDA用客观定量的方法,测定了其夜间值班的工作量，睡眠剥夺后精神转换时间、以及参加教育活动的时间，呼吁考虑医院值班考虑极限工作量，在限制时间内给予最佳工作负荷。之后Arora等[23]又通过交叉配对方法，对比含休息时间表和标准时间表的内科实习生的夜班工作，实习生使用ESM随机报告疲劳感和嗜睡程度，结果显示含休息时间表组的实习生整体疲劳度下降，但是关怀病人的欲望和照护的连续性也受损。

2.2.3患者家属 我国失能失智老年人长期照护面临严峻挑战，对照护者的质性研究也越来越多，严谨性在质性研究和量性研究中都是统一的，强调对数据进行动态分析，将没有数据支持的想法摒弃，以便建立动态的研究框架并随时解决问题，而ESM根据时间点收集动态数据，维护研究的可信性和有效性。2016年，荷兰学者Van等[24]使用ESM首次对阿尔默海茨症照护者进行移动医疗干预，设计随机对照实验将90例阿尔默海茨症患者的照顾者随机分配到实验组(6周ESM干预含反馈)，伪实验(6周ESM干预无反馈)或对照组(照常照看)，在结果中评估其感知控制，瞬时积极影响和心理症状(抑郁、压力、焦虑等)。

2.2疾病罹患人群

2.2.1症状报告 对病人评估时，特定的症状和感觉，随着时间的推移会被复杂的情节记忆所覆盖，经验是动态的，情景化的，高环境驱动的，因此回顾性自我报告容易在不同患者中容易出现回忆偏倚。ESM就可以有效减少症状报告中的回忆偏倚，Mujagic等[25]使用ESM，在一个肠易激综合征表型和基因型鉴定的队列研究中，使用依他普仑和安慰剂进行随机对照试验，对肠激惹综合症的瞬时症状进行评估，结果显示肠激惹动态评分能显示症状日波动规律，并且能预测潜在并发症。Broen等[4]使用ESM让受试者自己判断是否在多巴胺能药物的作用状态，有无出现帕金森症状如震颤等，并回答当前所处心理情境，探究了帕金森疾病的症状、情感状态与环境因素的联系。

2.2.2疼痛评估 疼痛通常是波动的、多因素影响的，因此在评估疼痛时，建议在随机时间点密集收集数据，捕捉各因素之间随时间波动的动态相互关系[26]。在具体疾病的疼痛评估上，Glaros等[27]检验颞下颌关节紊乱症患者特征性的昼夜痛苦模式，与昼夜活动的异常咬合功能有关的假设。在慢性疼痛的评估上，Vendrig等[28]首次使用ESM评价患者的痛苦程度、心情与躯体症状之间的联系。Peters等[29]结合事件偶然抽样与时间偶然抽样法，审查如何使用手持式计算机日记来测量日常生活中的疼痛和注意力，以及用这种方法澄清慢性疼痛和注意力聚焦之间的关系。

2.3.3体验研究 大多数医护人员依靠全球化健康相关生存质量描述疾病对健康的影响，但是这种标准化的量表比如SF-36，没有提供详细的患者的心理负担水平、情绪健康和所处状态[30]。Maes等[31]认为结合ESM在不同人群中测量健康相关生活质量是是可行的，通过蜂鸣提醒，要求其回答包括感觉，身体症状，环境(位置，交互，活动)项目条,对个人健康相关生活质量(HRQOL)进行评分。Song等[31]创新性的结合日重建法和经验抽样法，对终末期肾病患者在维持性透析时的日常生活经验进行横断面研究。Bray等[32]测试患儿日常生活质量，放弃通常的由父母代理报告方法，尝试让神经肌肉疾病患儿通过计算机化方法自我报告，有助于研究者了解在日常生活中疾病的进展和干预措施的影响。Kennedy等[33]也认为在对疾病制定干预措施前，应该考虑患者内心感受,利用ESM调查患有艾滋病的女性日常生活和活动中的幸福感。从这些疾病罹患人群的研究中，我们发现测试者在经历急性事件后在循环性的自我反思中逐渐自我聚焦，并且，现在已经开发出了ESM数据的反馈模块，可以将数据转化为易理解的图形和数字，鼓励患者参与自我治疗与自我管理[34]。

2.3疾病威胁人群

2.3.1健康监测 ESM可以通过数据的收集，探究生活环境、生活方式等对健康的影响，对研究因素进行持续的追踪和预警。Bogers等[35]使用生态瞬时评估的方法，让受试者通过连续五天的电子日记记录非特异性躯体症状的发生和严重程度、心情状态、高频磁场的暴露，以在某种程度上解释暴露于高频电磁场中出现的非特异性躯体症状。Megan等[36]研究成人肥胖潜在人群，使用ESM调查问卷评估受试大学生当前是否在线，在线时间和活动，并完成国际体育活动问卷，报告自身体重指数。

2.3.2健康反馈 传统的统计模型一般不足以分析系统中变量所包含反馈回路，Ji[37]利用ESM方法提出了拓展应用，对心情和膳食健康决策之间的分析，建立了马尔可夫交互反馈模型，反映了哪些行为和心理状态是相互关联的，在这种关联中有无何种反馈机制，促进健康与疾病的自我调节。

综上所述，笔者认为ESM不仅是数据收集的方法，也是患者在数据收集中自我关怀、自我照护，自我治愈、发展健康赋权理论的工具。但事实上，ESM本身存在着不可避免的缺点，首先就是对受试者是一个巨大的负担，费时费力，要求被试具备一定的知觉能力,同时并非所有的人都愿意参与此项测试，会在试验中出现选择偏倚，在长期研究中受试者还会出现倦怠和厌烦情绪。另外，受试对象可能会在数据收集期间提高应对意识，出现诱导反应，或霍桑效应等。所以，如何改进这些缺点，并借助合适的工具将其本土化运用，是未来的发展方向。

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R471,R47-05

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.006

2017-07-18)

刘敏(1991-)，女，浙江湖州，硕士在读，研究方向：老年护理

沈旭慧，E-mail：shxh1218@zjhu.edu.cn

KeywordsEcological validity; Fxperience sampling method; physiological disease