低龄低体重儿心脏手术麻醉气道管理的护理

林淑霞

(武汉亚洲心脏病医院手术室，湖北 武汉 430022)

低龄低体重儿心脏手术麻醉气道管理的护理

林淑霞

(武汉亚洲心脏病医院手术室，湖北 武汉 430022)

目的 探讨低龄低体重儿心脏手术麻醉气道管理的护理配合，提高气管插管成功率。方法 回顾性分析2015年1月-2016年6月体质量小于5 kg、年龄小于4个月的131例低龄低体质量先天性心脏病手术患儿行气管插管的物品准备、护理配合的具体方法和临床效果评估。结果 131例患儿中21例出现插管困难，积极处理后插管成功；1例插管未成功，使用1#喉罩保障通气顺畅；其他患儿插管顺利。插管过程安全，未出现严重缺氧与二氧化碳蓄积的现象。结论 手术室护士插管前充分准确的物品准备，插管中娴熟的配合，有预见性的物品、药品、用物的传递，严密生命体征的监护等，能更好地配合麻醉医生安全顺利地完成低龄低体重儿的插管，做好气道管理，对提高围手术期的麻醉质量，减少并发症，保障患儿安全具有重要意义。

低龄低体重患儿； 气管插管； 气道管理； 护理

Low birth weight children; Tracheal intubation; Airway management; Nursing

在我国，每年新生儿患先天性心脏病(Congenital heart disease，CHD)人数达15万～17万[1]。其中1/3～1/2 CHD患儿在新生儿或婴幼儿期即处于危重状态，如果不及时给予手术诊治，绝大部分会因难以纠正的肺炎合并心力衰竭或严重缺氧而导致死亡[2]。因此，低龄低体质量CHD患儿的手术矫治是心脏外科发展和研究的重要方向之一。低龄低体重儿心脏手术常规要在气管插管全身麻醉下完成。气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证[3]。气道和呼吸管理障碍是麻醉出现并发症和死亡的主要因素，插管失败可能导致严重缺氧与二氧化碳蓄积，甚至脑缺氧等不可逆性损伤。有文献[4]报道超过1/3的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。低龄低体重儿因其呼吸系统的特殊性，氧储备少，对缺氧的耐受性差，部分患儿为困难气道，或处于肺炎恢复期，气道易激惹，或一些未知的因素，易出现气管插管不成功，心率减慢，脉搏氧饱和度(SPO2)下降，血压下降的紧急状况，危及患儿生命。本研究旨在探讨低龄低体重儿心脏手术麻醉气道管理的护理配合，提高气管插管成功率。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿共131例。年龄1 d～4月，体质量2.3～5kg。完全性大动脉转位29例，完全性肺静脉畸形引流18例，肺动脉闭锁17例，法洛氏四联症31例，室间隔缺损或/和房间隔缺损36例。

1.2 结果 131例患儿术前均行CT检查气道的发育情况。25例患儿CT检查示气管有狭窄，其中8例患儿需更换2～3次小号气管导管后插管成功；32例患儿处于肺炎恢复期，气道容易激惹，发生气道高反应，诱导前经口腔给予沙丁胺醇气雾剂2～3喷，插管2～3次不成功后气道产生痉挛，其中3例面罩给氧困难，心率减慢，SPO2下降，立即沙丁胺醇气雾剂经口腔给3～5喷，同时静脉推注地塞米松及氢化可的松，使用小儿可视喉镜，改用小号的或不同类别的气管导管，由科主任或经验丰富的麻醉医生亲自操作后插管成功；2例患儿术前检查未发现异常，常规型号及更换小号气管导管均未能成功插管，使用可视喉镜后发现声门下隔膜，在明视下插管成功；3例喉软骨发育不良和5例Williams综合征小下颌患儿，由科主任或经验丰富的麻醉医生，更换小号气管导管并用气管导管管芯塑形，使用可视喉镜插管成功；1例患儿术前CT检查气道狭窄较严重，慢诱导后使用各种型号各种类别的导管，使用可视喉镜、纤支镜等困难插管器具，插管均未成功，使用1#喉罩保障通气顺畅后监护至患儿苏醒，请专家会诊，择日再行手术。其余患儿插管顺利。

2 护理

2.1 患儿气管插管前的物品准备

2.1.1 仪器的准备 手术前准备好各种仪器设备，包括麻醉机、监护仪、除颤仪以及负压吸引装置等。

2.1.2 药品的准备 患儿入室前，常规准备小小儿剂量(成人剂量的半量)的急救药(包括利多卡因，山崀宕碱，多巴胺，肾上腺素，去甲肾上腺素，异丙肾上腺素，去氧肾上腺素，硝酸甘油)，确保用药精准；准备诱导药；准备好特殊的药品，如沙丁胺醇气雾剂，地塞米松，氢化可的松等，做好抢救的应急预案。

2.1.3 困难气道车 低龄低体重儿的气管插管，不确定因素多，出现困难插管时，情况紧急凶险，必须争分夺秒建立气道保证通气。为避免抢救时因物品器具准备不充分而慌乱不堪，建立困难气道车，临床使用方便及时，效果极佳。

2.1.3.1 各类气管导管 低龄低体重儿呼吸系统发育差，气道狭窄或不可预知的特殊状况发生概率高，合适的气管导管的准备至关重要。本研究自制了低龄低体重儿气管导管套包，内有所需的各种型号的导管，普通型无囊导管2.5#～4.0#，普通型有囊导管3.0#～4.#，加强型无囊导管3.0#～4.0#，加强型有囊导管3.0#～4.0#，并备有1#喉罩。

2.1.3.2 插管器具 低龄低体重儿口小舌大，咽部相对狭小及垂直，喉头位置较高，会厌长而硬，多呈“U”型，且向前移位，挡住视线，声门显露困难，造成气管插管困难。困难插管车里备有咽喉镜的小号镜片，小儿直喉镜，小儿纤维支气管镜，小儿可视喉镜等，以便急用。

2.1.3.3 辅助用物 准备合适的吸氧面罩，气管导管管芯，口咽或鼻咽通气道，吸痰管等。理想的小儿面罩应具有可罩住鼻梁、面颊、下颏的气垫密封圈，有不同规格供选用。导管管芯可按插管的需求塑形气管导管。目前小儿的管芯有两种，一为进口的HUDSON插管配件，硅胶质地，外表光滑，使用方便；另是自制的铜丝管芯，有一定的韧性，困难插管时塑形导管，喉头高有阻力时，能保持导管前端塑形后的形状，利于插管。

2.1.3.4 困难气道车的管理 作为急救设备严格专人管理，定位放置。建立各物品基数表，用后及时补充；定期检查校期，定期维修，班班交接贵重物品。

2.2 患儿气管插管中的配合

2.2.1 常规配合 患儿入室后，迅速建立监测，如NBP、ECG、SPO2等，开放静脉通道。在麻醉诱导前准备好合适的面罩，口咽和(或)鼻咽通气道，气管导管及管芯、喉罩、咽喉镜、直喉镜，可视喉镜或纤支镜，协助麻醉医生吸引清理口腔气道分泌物，协助诱导给药。插管成功后立即监测呼气末二氧化碳分压，协助听诊双肺呼吸音，确认插管的准确性和插管的深度，协助妥善固定，并详细记录气管导管的种类型号，插管的方法，插管的部位和深度。

2.2.2 插管困难的配合 低龄低体重儿多采用经鼻气管插管。插管不顺利时，及时准确地更换不同型号不同类别的导管，及时传递困难插管的器具，及时配合更改为经口插管；遵医嘱及时给予沙丁胺醇喷雾剂，防止气道痉挛，及时给予地塞米松，氢化可的松，减轻喉头水肿；及时配合麻醉医师有效清理呼吸道分泌物，在插管时有清晰的视野，同时防止分泌物进入气管致肺部感染。

2.2.3 严密监护病情变化 在插管的过程中，护士作为助手不仅要及时传递困难插管的用具，同时要密切观察患者心血管功能变化如血压、心率及SPO2和口唇颜色，当口唇颜色逐渐变紫，SPO2<90%应立即告知麻醉医生面罩给氧，增加机体氧储备。

总之，配合低龄低体重儿插管的护士必须具备良好的职业素养，良好的专业知识和专业技能，要了解与熟悉小儿的解剖生理特点，掌握不同气管导管插管方式的配合特点，不同型号、不同类别气管导管的适应症，掌握各特殊困难气道用物的适应症和使用方法，知晓监护的重点和警戒值，制定各种紧急状况的应急预案。不仅及时准确传递各种用物，同时要密切观察患儿心率、SPO2的变化，及时告知异常情况，配合抢救。术前认真听取麻醉医生的交班，重点是术前探视和麻醉前评估以及对特殊气道患儿制定的麻醉计划。在全面了解病情的基础上,做好应急预案，包括有经验的人才配备，器械、仪器、药品、用品的配备，保障患儿安全。

[1] 苏肇伉.先天性心脏病外科治疗策略和进展[C].国际胸心血管疾病手术及介入治疗研讨会，2008.

[2] Cotaneda AR,Mayer JE，Jonas RA， et al.The neonate with critical congenital heart diease:repair a surgical challenge[J].J Thorac Cardiovase Surg，1989,98(5pt2):869-875.

[3] 罗小玲，陈世彪.小儿“鱼口状”口周瘢痕的麻醉处理[J].临床麻醉，2008，11(46)：32，103.

[4] K lock PA，Jonathan LB.Definition and incidence of the difficult airway [M].2nd ed.Phiadelphia：Mosby,2007：217.

林淑霞(1970-)，女，湖北，大专，副主任护师，从事手术室护理工作

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.034

2016-10-09)