俯卧位通气患者压力性损伤的发生原因分析及应对措施

毛秋瑾 李纯

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院重症医学科，江苏 南京 210006)

俯卧位通气患者压力性损伤的发生原因分析及应对措施

毛秋瑾 李纯

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院重症医学科，江苏 南京 210006)

目的 分析某院重症医学科(ICU)俯卧位通气患者压力性损伤发生的相关原因，为预防提供依据。方法 采用回顾性研究收集2011年1月-2016年6月ICU俯卧位通气患者相关资料，找出导致压力性损伤发生的原因及多发部位，并提出预防措施。结果 实施俯卧位通气患者共13例，其中6例患者在通气过程中发生压力性损伤，压力性损伤的发生率为46.1%，且均为多发压疮(2处以上)，共发生压力性损伤21处，Ⅱ度压力性损伤13处。结论 俯卧位通气患者压力性损伤发生率高，ICU 护理人员需要不断加强学习，及时总结经验，改进护理手段，完善护理流程。对于俯卧位通气的患者，要做到预见性的护理，做好皮肤的保护，预防压力性损伤的发生。

俯卧位通气； 压力性损伤； 压疮； 护理

Prone position ventilation; Pressure injury; Pressure sores; Nursing

近年来，俯卧位通气(PPV)作为一种有效辅助治疗的手段逐渐受到重视，被广泛的应用于临床。研究[1]证实：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者行俯卧位通气能安全有效地纠正低氧血症。但是有研究[2]发现，采用俯卧位通气的患者，压力性损伤的发生率较仰卧位更高[2]。2011年1月-2016年6月我科共对13例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者实施俯卧位通气治疗。现对这些患者压力性损伤发生的原因进行分析并提出应对措施，以供借鉴。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2011年1月-2016年6月实施俯卧位通气治疗患者共有13例，年龄40～81岁,其中由误吸导致的ARDS患者2例，重症胰腺炎2例，酒精中毒导致肺损伤1例，肺部感染5例，流行性出血热患者1例，心脏术后顽固性低氧血症1例,蛛网膜下腔出血伴吸入性肺炎1例。13例患者Braden评分8～12分，APACHE II评分25～36分，其中有6例患者在俯卧位通气过程中发生压力性损伤，均为多发压疮(2处以上)。根据NPUAP压疮最新分期，6例患者中Ⅱ度压力性损伤发生13处，Ⅰ度压力性损伤发生8处。其中共发生压力性损伤21处，其中颜面部压力性损伤共有8处，膝盖2处，大腿前侧3处，小腿胫前4处，肋弓边缘4处。

1.2 结果 经过护士的精心护理及治疗，6例压力性损伤的患者在院期间，痊愈4例，好转1例，未愈1例。

2 原因分析

2.1 护理因素 俯卧位通气患者往往病情危重，情况复杂，生命体征不平稳，护理人员通常把护理重点放在患者病情的观察和配合医生治疗上，而忽视了压力性损伤发生的危险。再者俯卧位通气技术并不属于监护室常规治疗手段，开展例数不多，护理经验不足，缺乏相关的知识技能，没有对患者皮肤进行全面评估及不能够及时进行体位变化、皮肤清洁等干预，也是造成患者发生压力性损伤的因素。

2.2 患者因素 13例患者平均年龄在60岁以上，以老年人为主。老年人的运动、感觉功能减弱，血液循环不良，皮肤弹力下降，皮肤变薄，屏障功能减弱，更易发生压力性损伤[3]，且不容易治愈。国内学者[4]研究证实，压疮发病率与年龄呈正相关。再者ARDS患者大都出现应激性高血糖，由于高血糖时葡萄糖不能很好地被利用，对蛋白质和脂肪的消耗增加，皮肤抵抗力减低，也容易发生皮肤破损和感染[5]。本组患者都有不同程度的高血糖。13例患者中有10例合并低蛋白血症，ARDS患者合并低蛋白血症时,毛细血管通透性增加，机体组织水肿表现更为明显。水肿会导致组织氧合及营养供给障碍，代谢减慢，抵抗力下降，容易发生压力性损伤。13例重症患者血流动力学的不稳定，血压低，应用大剂量升压药收缩血管。有国外学者研究认为，血流动力学不稳定，应用血管活性药物会升高院内压疮的发生率[6]。

2.3 潮湿刺激 感染是导致ARDS加重最常见的诱因。由于感染，患者体温升高、多汗使患者皮肤处于潮湿状态；同时在安置俯卧位时，有口鼻腔分泌物流出引起局部分泌物积聚，患者颜面部皮肤常处于潮湿环境。潮湿可削弱皮肤角质层的屏障作用，有利于细菌入侵及繁殖，导致皮肤抵抗力下降。而且俯卧位也增加了基础护理的难度，更换被服衣物较仰卧位时需要更多的人力和时间。如不能及时清理潮湿的被服，皮肤长时间被浸渍容易发生破损。

2.4 俯卧位的时间 13例患者平均每天俯卧位时间为6.5 h，最长18 h，最短2 h，3例患者在俯卧位通气12 h后发现颜面部和胫前、膝部发生压紫和破皮。4例没有发生压力性损伤的患者每天俯卧位通气的时间在2～6 h。1例患者在俯卧位通气18 h后肋弓边缘出现压红和张力性水泡。笔者发现俯卧位时间越长发生皮肤问题的危险就越大。

2.5 导管压迫 本组发生1例和导管相关的皮肤损伤。为CRRT加温器压迫后导致右侧髌骨上侧皮肤Ⅲ°压力性损伤。另有2例导尿管在大腿内侧造成压痕，解除压迫2 h后消退。

2.6 发生压力性损伤的部位 采取俯卧位通气治疗时，发生皮肤损害的部位通常为前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩峰前侧面、两侧肋骨、乳部、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌骨面、会阴部及足趾。特别是俯卧位后，患者颜面部处于低垂部位易出现水肿，受压后更容易破损。

3 应对措施

3.1 制定俯卧位通气的操作流程和护理规范，并对护士进行培训

3.1.1 规范制定 俯卧位通气的操作流程和护理规范，是请有管理俯卧位通气患者经验的护士和科室危重症专科护士共同制定。制定者查阅大量相关文献资料，结合临床经验，经过反复讨论和修订后制定出可行的、适合临床俯卧位通气的操作流程和护理规范，并制定出流程图。

3.1.2 相关知识培训 通过循环小讲座的形式将俯卧位通气的操作流程和护理规范对科室护士进行全员培训，并进行考核，要求培训内容知晓率100%。并让有护理经验的护士组织护理查房，要求图文并茂，全科分享。

3.2 俯卧位通气前对患者进行全面的评估并做好相应的准备

3.2.1 患者的评估和准备 评估患者的病情、神志、配合程度、肌力情况。评估生命体征，有无低血压，血管活性药物的用量,有无低蛋白血症等。评估管道的种类、位置、固定情况。根据患者体质量5名以上工作人员床边待命。遵医嘱使用镇静肌松药，维持RASS评分-5～-4分，妥善固定并安置好各种管道。

3.2.2 物品的评估和准备 根据患者病情备好急救药品和物品。四个软枕、马蹄形OKL垫，自粘性泡沫敷料4～6张，电极片5个。

3.2.3 皮肤准备 患者两侧肋弓、髂前上棘，额头、下颌角处均予自粘性泡沫敷料保护。

3.3 实施俯卧位通气过程中注意皮肤的保护

3.3.1 体位安置 在翻身过程中禁止拖拉拽，5名工作人员分工协作，先将患者移至一侧，将患者朝对侧90°正侧，观察生命体征，心率、血压波动在20%以内，撕去患者胸前电极片，在背部粘贴新的电极片并连接心电监护导联线。平患者肩部垫两个软枕，髋部垫入一个软枕。接着开始安置患者俯卧位，通过调整肩部和髋部的枕头使患者平俯卧于床上。将患者头部放置在马蹄形OKL垫上，使其偏向一侧，受压侧面部皮肤予自粘性泡沫敷料垫入，避免眼部受压。将患者双上肢移至患者头两侧，肘部垫软枕，并加强对受压部位皮肤的观察。手心始终向下，避免肩关节脱臼和腋神经损伤。双下肢下方垫入软枕使膝部和足尖空出避免受压。调整男性患者阴囊部位和女性患者乳房，避免受压。根据患者病情，可将床头抬高15°～30°，减轻颜面部肿胀。在患者俯卧位通气期间，定时变换患者受压部位，交替左右侧翻身。对体型特殊的患者，如腹部肥胖患者，采取有针对性预防措施，使用双层枕头垫入前胸和骨盆，悬空腹部，每1～2 h移动枕头位置，防止局部长期受压。医护共同进行动态评估，权衡利弊，在患者氧合改善，病情允许的情况下，及时改换卧位，减少长时间俯卧位对患者受压部位皮肤血液循环的影响。

3.3.2 避免潮湿刺激 患者前额部分支撑马蹄形OKL垫上，面部及下颌部位空出，避免分泌物浸渍皮肤。在口鼻腔下方放置棉垫或吸水纸巾，并及时更换。口鼻腔分泌物较多时及时予以吸引。做好患者皮肤的清洁，在翻身前更换清洁的被服，衣物翻身后搭盖在患者背后，若有出汗潮湿及时更换。

总之ARDS行俯卧位通气治疗的患者通常病情危重，属于压力性损伤的高风险人群，在今后的护理过程中，要做到预见性的护理，做好皮肤的保护，预防压力性损伤的发生。

[1] 曾莉.ARDS患者俯卧位通气临床疗效研究[J].中国护理管理，2014,8(14)：122-124.

[2] 张晓春.俯卧位通气病人护理新进展[J].护理研究，2014,28(4)：1281-1282.

[3] 严亚梅.老年重症患者压疮相关因素探讨与护理干预[J].国际护理学杂志，2015,34(11)：1473-1475.

[4] 姜丽萍.压疮临床分期及相关机制研究进展[J].创伤外科杂志，2012，14(2)：97-99.

[5] 万群芳，吴小玲，曾奕华.呼吸危重症患者医院获得性压疮的危险因素研究现状[J].重庆医学，2015(7)，2674-2676.

[6] VanGilder C,Amlung S,Harrison P,et al.Results of the 2008-2009 international pressure ulcer prevalence surrey and a 3-year,acute care,unit-specific analysis[J].Ostomy Wound Manage,2009,55(11):39-45.

毛秋瑾(1978-)，女，江苏徐州，本科，主管护师，从事临床护理工作

李纯，E-mail：shenshen-928@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.030

2016-10-22)