老年股骨粗隆间骨折患者隐性失血的临床观察与护理

沈方英

(浙江省湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000)

老年股骨粗隆间骨折患者隐性失血的临床观察与护理

沈方英

(浙江省湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000)

目的 探讨老年股骨粗隆间骨折患者隐性失血的临床观察及护理要点。方法 对本院骨科2013年3月-2015年11月期间收治的123例老年股骨粗隆间骨折患者的临床观察及护理进行回顾性分析。结果 123例老年股骨粗隆间骨折患者均成功完成手术治疗，无因隐性失血而引起的死亡及严重并发症发生。结论 全面评估、加强管理、严密观察、耐心细致、抗凝止血、措施到位是预防和治疗老年股骨粗隆间骨折隐性失血，促使患者早日康复的关键。

老年人； 股骨粗隆间骨折； 隐性失血； 护理

The aged; Intertrochanteric of femur; Hidden hemorrhage; Nursing

隐性失血是指发生在围手术期的，根据患者病情及手术部位显性出血的失血量以外的潜在但真实存在的失血[1]。隐性失血是股骨粗隆间骨折患者，特别是高龄患者，存在的一个重要隐患[2]。严重影响老年患者的康复，甚至危及生命。为此，我院骨科近年来特别加强了老年股骨粗隆间骨折患者隐性失血的观察及护理，及时发现和预防老年股骨粗隆间骨折隐性失血的发生，取得了较好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年3月-2015年11月我科共收治老年股骨粗隆间骨折患者123例，其中，男55例，女68 例；年龄60～93岁，平均年龄(75.4±4.9)岁；80岁以上的有38例，约占31%；123例患者其中被车撞伤55例，骑车摔伤18例，走路摔伤50例，所有病例均为新鲜单侧闭合性股骨粗隆间骨折，入院检查发现患者均有不同程度的骨质疏松、退行性关节病和不同程度的慢性疾患，且许多患者都是身患多病。123例患者中患有高血压病63例，糖尿病23例，心血管疾病50例，慢支22例。

1.2 结果 本组123例老年股骨粗隆间骨折患者住院时间最少12 d，最长25 d，平均为17.8 d；123例老年股骨粗隆间骨折患者均在气管插管全身麻醉下进行手术治疗，其中26例患者采取动力髋螺钉髓外内固定手术方式，67例患者采取髓内钉内固定手术方式，30例患者采取人工髋关节置换手术方式；123例患者围术期出现眩晕、眼花、口渴、嗜睡39例，术后出现贫血症状18例，均及时查找原因，予以对症处理并及时补充血容量和适时的静脉输血，改善患者全身脏器及局部软组织血供，及时纠正患者的隐性失血，避免了休克和其他并发症的发生；123例患者中有1例患者术后原有慢支急性发作，予加用抗生素及雾化吸入后症状好转出院，3例高龄患者术后出现谵妄，请精神科会诊后予药物及心理治疗后情绪稳定，2例患者术后血糖>15 mmol/L，请内分泌科诊疗后，空腹血糖控制在8.2 mmol/L左右，其余患者均无肺部感染、骨折不愈合、下肢深静脉血栓、脂肪栓塞和压疮等并发症发生。

2 护理

2.1 全面认真评估是基础 隐性失血是老年股骨粗隆间骨折患者失血的主要原因，相关研究[3]发现患者的性别、年龄、体质量以及原发病等因素对骨折术后隐性失血有着不可忽略的影响。因此，加强对老年股骨粗隆间骨折隐性失血的评估非常重要。这就要求临床护士在接待患者入院时，必须全面仔细认真的了解患者的病史基础资料，针对发生隐性失血的相关因素，如：年龄、全身营养状况有无贫血、有无身患其它慢性疾病、有无使用抗凝剂、骨折类型等，对患者进行综合评估，预估患者有可能发生的隐性失血状况，以加强对患者隐性失血的临床观察，防治隐性失血所带来的隐患。

2.2 加强围术期管理是保证 由于老年股骨粗隆间骨折患者中多属于老年骨质疏松性骨折，患者经常伴有其他多种疾病，手术的风险主要来自于患者本身的疾病[4]，因此，加强对患者围术期的检查、护理交接管理尤为重要。在患者因骨折造成术前隐性失血而处于贫血状态又未及时得到纠正的情况下，如合并术中及术后出血，则会在短时间内加重贫血状态，从而诱发心肌梗死等严重的内科并发症[5]。故在执行术前常规护理的基础上，护士还要重点关注患者术前的血压及血常规，尤其是血红蛋白(Hb)的浓度，对综合评估较差的高龄、女性和慢性心血管疾病等隐性失血量可能性较大的，术前应常规备血；对评估中患者有隐性失血倾向或危险因素较高的患者要向手术室护士进行特别交班，以加强对患者的重点管理，及时发现和防止患者隐性失血的发生；术后认真听取手术护士的交班报告，了解患者术中出血量的多少，对因手术方式，手术时间过长，术中止血不彻底，扩髓失血等有可能造成术后持续失血的患者要特别做好记录，醒目标示，以提高当班护士的关注度。

2.3 术后严密观察是关键 隐性失血主要发生于术后前3 d，以术后当天最为明显；机体失血越多，红细胞压积(Hct)变化越明显，提示Hct在一定程度上可以反映机体隐性失血量的变化[6]。因此术后要严密观察患者的生命体征、皮肤黏膜、肢端肿胀、血红蛋白、红细胞压积等变化，注意患肢切口处敷料渗血情况，留置引流管的患者每日记录引流夜的量、色、性状，尤其要注意隐性失血发生的可能性，当发现患者有眩晕、眼花、口渴，与其交谈时反应迟钝、哈欠、嗜睡等表现时，护士应高度警惕，进一步监测血压、脉搏、以及血常规和红细胞压积，如发现异常则应该立即报告医生，查找原因，适时补充血容量，防止患者隐性失血加重而发生休克。

2.4 做好抗凝止血是重点 抗凝和止血是老年股骨粗隆间骨折手术治疗中的矛盾与难点，这是因为引起深静脉血栓形成(DVT)的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态[7]。本组老年股骨粗隆间骨折患者多合并器官的生理退变和器质性病变，血液处于高凝状态，术前术后有因下肢活动明显减少而使下肢血流处于迟缓状态，加之骨折与手术的创伤引起一些静脉壁的损伤。因此，为预防肺栓塞和下肢深静脉血栓的发生，预防性使用抗凝药物已经成为了围手术期重要的预防措施[8]。而另一方面，由于抗凝药物会改变凝血酶的活性，在抗血栓的同时也会增加出血的风险，因此，选择合适的抗凝药物预防血栓对于围术期隐性失血的影响显得尤为重要。有研究[2]通过比较得出，低分子肝素对隐性出血的影响较小。为此，本组患者均于术后12 h开始使用低分子肝素钠针40 mg皮下注射，用药期间密切观察患者一切与失血有关的临床表现并注意药物的相互作用及副作用，加强凝血功能的监测及隐性失血量的早期发现和评估，避免低灌注和休克的发生。

3.5 强化基础护理是保障 老年股骨粗隆间骨折患者常是骨质脆弱、身体虚弱的复合体，生活能力低下，且多有慢性疾患，良好的基础护理是防止老年股骨粗隆间骨折患者的并发症确保治疗效果十分重要。责任护士要在综合评估的基础上，提出个性化的护理方案，注重老年患者的心理精神护理，做到勤巡视、细观察、多沟通，加强基础护理，卧床期间保持患者呼吸道通畅，勤于翻身叩背，防止肺部并发症，鼓励和指导患者进行早期患肢功能锻炼，密切关注Hb和Hct的变化，注意患者术后营养状况的改善，积极预防和治疗隐性失血引起的贫血，有效降低术后并发症的发生，促进患者早日康复。

3 小结

随着人口老龄化的迅速发展，老年患者增多，与骨质疏松密切相关的股骨粗隆间骨折的发生率逐年上升[9]。由于隐性失血是老年股骨粗隆间骨折患者失血的主要原因，因此，加强对隐性失血的积极护理干预就显得十分重要。通过对123例老年股骨粗隆间骨折患者的临床观察及护理进行回顾性分析，我们体会到全面认真评估患者，制定个性化的方案，重视术前、术中、术后的交接管理，加强术后的严密观察，及时注意患者有无隐性失血的发生，以及认真无误的执行医嘱，做好抗凝和止血治疗，基础护理措施到位是预防和治疗老年股骨粗隆间骨折隐性失血，促使患者早日康复的关键。

[1] 朱宝林,王宏俊,谭诗平,等.股骨近端骨折围手术期隐性失血及其对术后康复影响的研究[J].中国现代药物应用,2009,3(6):23-25.

[2] 高天君,杨达宇.围手术期不同抗凝药物对高龄股骨粗隆间骨折隐性失血和深静脉血栓的影响分析[J].创伤外科杂志,2012,14(3):244-246.

[3] 侯国进,周方,张志山,等.不同内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折围手术期的失血特点分析[J].北京大学学报：医学版,2013,45(5):738-741.

[4] 张培训,党育,薛峰,等.股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折中显性和隐性失血量分析[J].中华创伤杂志,2011,27(9):785-787.

[5] 高明,王海滨,王军,等.移位程度与手术方式对股骨颈骨折围手术期失血量的影响[J].中华骨科杂志,2016,36(3):162-167.

[6] 郭颖,石建芸,仇晓华,等.老年新鲜移位股骨颈骨折手术疗效与隐性失血的临床研究[J].河北医药,2016,38(1):79-81.

[7] 应香云.股骨骨折病人下肢深静脉血栓的预防护理[J].护士进修杂志,2006,21(7):666-667.

[8] Smith EB, Parvizi J,Purtill JJ. Delayed surgery for patients with femur and hip fractures - risk of deep venous throm-bosis[J]. J Trauma ,2011,70(6):E113-116.

[9] 王英.老年股骨粗隆骨折PENA内固定术并发症的预防与护理[J].护士进修杂志,2012,27(1):74-75.

沈方英(1978-)，女，浙江湖州，本科，主管护师，从事骨科临床护理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.019

2016-11-27)