罕见翼腭窝肿瘤内镜下经鼻切除术中的护理

杜娟

(天津医科大学第二医院，天津 300211)

罕见翼腭窝肿瘤内镜下经鼻切除术中的护理

杜娟

(天津医科大学第二医院，天津 300211)

目的 探讨罕见翼腭窝肿瘤内镜下经鼻切除术的配合技巧，总结护理经验。方法 对2例罕见翼腭窝肿瘤患者进行经鼻内镜下入路手术，术前予充分准备，术中予熟练巧妙的配合，术后影像学复查。结果 2例患者手术时间缩短到2.5～3 h，术中无明显出血，术后1周复查CT,肿瘤全切无残留，术后不适症状消失。结论 罕见翼腭窝肿瘤内镜下经鼻切除术，患者术后恢复快、住院时间短、费用低，切除肿瘤更彻底。充分的术前准备，熟练巧妙的术中配合，是保证手术效果的重要措施。

翼腭窝肿瘤； 经鼻入路； 护理配合

Wing palatine fossa tumor; The nasal approach; Nursing cooperation

翼腭窝颞下窝的良性占位病变手术是耳鼻喉科较为复杂和困难的手术之一，因为其位置较深，周围有颌内动脉、上颌神经及蝶腭神经节等重要血管神经[1]。切除翼腭窝肿瘤的手术入路分为鼻外和鼻内两类。在鼻内镜手术技术普及应用之前，鼻侧切开术、面中掀翻术、柯-陆手术及颈侧入路，甚至上颌骨掀翻入路，都曾用于翼腭窝肿瘤切除。上述手术方式创伤大，多遗留面部瘢痕影响面容[2]。相关区域解剖复杂，术野狭小，暴露困难，以往该部位手术开展较少，手术成功率较低。随着近年来耳显微外科、影像学和手术导航技术的发展，侧颅底手术不再是禁区，现已成为耳鼻咽喉科和神经外科医生重点拓展的手术项目之一[3]。目前神经内镜技术已经成为现代神经外科微创技术中具有代表性的、不可缺少的手术技术[4]。我院2015年1月-2016年8月采用内镜下经鼻入路,成功切除了2例罕见翼腭窝肿瘤，通过对该手术的术前精心准备和术中熟练巧妙的配合,效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者2例，均为男性,平均年龄58岁,病程0.5～1.6年,主要临床表现为面侧区肿胀、面部疼痛和张口受限。术前患者均行CT或(和)MRI检查;脑干区，双侧基底节区，左侧丘脑区，左侧额区软化灶。双侧额区，双侧基底区，左侧半卵圆中心区，双侧颞枕区多发缺血灶。脑白质稀疏，脑萎缩。术前、术中、术后行病理检查均确诊为翼腭窝良性病变。其中翼腭窝神经鞘瘤1例，翼腭窝颞下窝非典型神经纤维瘤1例。

1.2 方法 患者全身麻醉后取平卧位,背板抬高15°,头后仰,常规面部及鼻腔消毒3次，铺巾，面部贴伤口无菌保护膜,鼻孔处剪眼。在鼻内镜下用低温等离子刀切除左侧钩突，扩大上颌窦口，切开筛泡，开放筛窦气房，显露蝶腭孔、翼突、上颌窦后外侧壁；用动力系统磨除上颌窦后外侧壁骨质，显露颌内动脉及其分支，用等离子刀电凝并将各分支消融离断；用动力系统磨薄翼外板骨质及腭骨垂直板，显露肿物，行囊内切除送检病理。游离包膜，完整取出肿物。硬脑膜完整，无明显清亮液体溢出。用纱条压迫止血，查看术腔，无明显肿物残留及活动性出血，术毕。

1.3 结果 2例患者手术非常顺利，手术时间2.5～3 h，术中无明显出血，术后一周复查CT,肿瘤全切无残留，术后随访不适症状消失，治疗效果满意。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理准备 由于患者是罕见的翼腭窝肿瘤,已经走访过全国多家医院，均不能通过微创手术进行治疗。患者会更加担心手术和预后不良而产生焦虑和恐惧的心理。所以术前一日对其进行访视，向患者耐心讲解内镜下经鼻翼腭窝肿瘤切除术具有创伤小、恢复快、无切口等优点，而且我院内镜系统是现今最高端的机器及设备，消除患者紧张心理；给患者讲解和观看手术室环境图片，消除其对手术室的神秘感。同时了解患者全身情况，尤其是有无药物过敏史、各种检验结果、鼻腔情况，做好充分的术前准备。

2.1.2 物品准备 (1)采用Storz内镜系统、Stryker影像导航、内镜颅底手术磨钻，Storz Image 1高清系统采集图像。内镜器械：显微剥离子、筛窦咬骨钳、显微吸引器头、双极电凝等。(2)特殊物品有0.1%的肾上腺素、明胶海绵、凡士林纱条、止血纱布、碘仿纱条、纳西止血棉等。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 (1)推平车准时到病房接手术患者，并和患者轻松交谈，缓解患者紧张情绪。(2)患者入室后巡回护士与手术医生、麻醉师严格按照安全核查内容逐项核查，并分别在《手术安全核查表》上签名。(3)选择合适的部位建立通畅的静脉通道，为不影响手术医生的操作，选择患者下肢静脉；由于患者取平卧位，双下肢需约束带约束，脚后跟易受压部位垫软枕保护。(4)配合麻醉医生完成全麻插管，密切观察生命体征的变化，协助麻醉医生固定好插管。(5)将高清神经内镜系统置于患者头部，连接好电源，调试好双等离子刀、双极电凝功率和负压吸引器。保证处于备用状态。(6)与器械护士共同做好术前的第一次手术物品的清点，特别是带线棉片的数量，作好记录，随时观察患者的各种变化，及时供应台上所需的各种手术物品。

2.2.2 洗手护士配合 (1)术前充分了解患者病情并查阅手术图谱，熟悉手术解剖步骤和主刀医生进行沟通，做好手术器械和特殊物品的充分准备，做到有备而来，术中配合不忙乱。(2)常规刷手上台整理清点物品后，协助手术医生消毒铺巾，连接并妥善固定好各种线路如光源线、镜头线、电钻线、等离子线、双极电凝、吸引器等。(3)调试好显示器亮度，准备好镜头，备好热盐水随时为镜头加热，用40 mL盐水加0.1%肾上腺素3支，将带线棉片浸湿备用。(4)将0.1%肾上腺素棉片局部浸润收敛鼻腔黏膜两次，使鼻腔黏膜收缩，减少出血。(5)术中保持等离子刀头的整洁及吸引器的通畅。(6)手术结束后，术腔填塞明胶海绵，鼻腔填塞碘仿纱条(10条)及纳西棉2条。术中要严格清点碘仿纱条的数量，作好记录，以便术后准确地取出碘仿砂条的数量。

2.2.3 术毕处理 手术圆满结束后，检查切口有无渗血，再次清点手术物品。所取标本在离体后30 min内固定好送病理检查。先关所有设备开关，再拔出电源线。认真清洗并妥善处理各种电源线，等离子刀头术中要随时清洗，避免血茄聚集，影响使用效果。手术过程中器械护士应精力集中。注意观察监视器，了解手术进展情况，准确无误地传递手术器械。巡回护士核对手术术式，记录出血量、输液量及尿量。等待患者苏醒且生命体征平稳后，与麻醉医生共同将患者送回病房，做好与病房护士的手术交接。

3 讨论

内镜经鼻经翼突入路是处理颅底病变的一个重要路径，国内相关报道少。国内外对于该区域的深入解剖亦较少[5]。翼腭窝瘤为十分罕见的肿瘤，内镜下经鼻翼腭窝肿瘤切除术是指通过自然或者人工的通道，就是通过鼻孔打开这层屏障，采用内镜辅助切除颅内病变的一种治疗手段。内镜手术创伤更小，视野更清晰，显露范围更广泛，大大减轻了手术损伤，减少了并发症，提高了手术疗效。且术后痛苦小，恢复快，切除肿瘤更彻底、临床效果满意、住院时间短，费用低。

翼腭窝肿瘤解剖位置特殊，本组患者病变范围较大，且累及硬脑膜，手术难度大。要求手术医生的操作技术和手术护士的配合更加精细和熟练。由于颞下窝肿瘤切除术野与颅脑、口腔、鼻腔、鼻窦、眼眶相邻，有潜在感染的可能，因此完善术前准备和严格术中无菌操作，颅内与鼻腔器械分开，对手术的成功起关键作用。由于内镜系统的机器比较昂贵，其状态好坏直接影响手术效果；巡回护士应掌握各种仪器的使用和性能，术后对贵重精密仪器做好维护和保养。器械护士应熟悉手术部位的解剖结构，掌握手术步骤、器械性能及使用，以便准确、有效地配合手术。

[1] 吴家森，殷海，何引，等.经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦、翼腭窝及颞下窝良性病变45例临床分析[J].广西医学，2016，38(5):717-719.

[2] 周兵，黄谦，崔顺九,等.内镜下经鼻泪前隐窝入路切除翼腭窝颞下窝神经鞘瘤[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(10):802-806.

[3] 卢书轩，马士崟.侧颅底肿瘤的诊断和治疗进展[J].中华全科医学，2010，8(4):492-493.

[4] 张亚卓.中国神经内镜技术发展10年概况与未来发展[J].中华神经外科杂志，2009，25(7)：577-578.

[5] 刘剑锋，韩军，杨大章.内镜经翼突入路的解剖及其在处理颅底病变中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50(11):909-914.

杜娟(1972-)，女，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及护理管理工作

R473.73，R739.8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.017

2016-11-02)