心肌梗死急性期并发室间隔穿孔患者的护理

吕美霖 胡玉玲 张任怡

(贵州省人民医院心内科， 贵州 贵阳 550002)

心肌梗死急性期并发室间隔穿孔患者的护理

吕美霖 胡玉玲 张任怡

(贵州省人民医院心内科， 贵州 贵阳 550002)

目的总结4例心肌梗死急性期并发室间隔穿孔患者的护理要点。方法做好急救护理、基础护理及有创操作护理。结果3例患者痊愈出院，1例因多脏器功能衰竭死亡。结论室间隔穿孔是急性心肌梗死后最严重的机械并发症之一，其死亡率高，护理复杂、要求高，规范有效的护理对患者的预后有决定性作用。可为以后此类患者的临床护理提供借鉴。

急性心肌梗死； 室间隔穿孔； 护理

Acute myocardial infarction; Ventricular septal rupture; Nursing

室间隔穿孔(Ventricular septal rupture,VSR)是急性心肌梗死后最严重的机械并发症之一。尽管近10年来急性心肌梗死的死亡率明显下降，但急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的死亡率仍无明显下降，据文献报道急性心梗并发室间隔穿孔患者的发生率为0.17%～0.31%[1]，因急性心肌梗死后患者心肌细胞的易损性很高，故无法对急性心梗并发室间隔穿孔的患者行急诊外科手术治疗，仅以内科药物治疗为主。对此类患者通过主动脉内球囊反搏术(IABP)来进行临时的心脏辅助循环为IA类推荐[2]。结合我科4例此类患者，总结护理要点，为以后此类患者的临床护理提供借鉴。

1 临床资料

1.1一般资料 本组4例心肌梗死急性期并发室间隔穿孔患者。其中男3例，女1例；年龄62～80岁；均为冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死并发室间隔穿孔，并经心脏超声证实。

1.2结果 1例依据家属选择行药物保守治疗后好转出院，于4个月后再次入我科行室间隔缺损介入封堵术，术后6 d好转出院，未见房室传导阻滞；随访近9年，日常活动耐量尚可，NYHA分级II～III级，无急性心功能不全发作。1例予以药物保守治疗，20 d后康复出院。1例家属拒绝行IABP治疗，后期拒绝行室间隔修补、外科冠脉搭桥等有创治疗，心功能改善出院。1例入院行IABP植入等药物治疗后血压波动在100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，心率62次/min左右，可平卧入睡；但后患者因肝素诱导性血小板减少拔出IABP，因多脏器功能衰竭死亡。

2 护理

2.1急救护理 患者入住后立即评估血压、心率、心律、血气分析。固定好心电监护，及时建立静脉通道，配合医生应用强心、利尿及血管活性药物。首选输液泵给药，密切动态观察患者的血压、呼吸、心率、血氧饱和度及尿量的变化。需行IABP、中心静脉置管等和患者，准备好置管物品及抢救药物和器械设备。同时进行入院的宣教工作。

2.2一般护理

2.2.1卧床休息和体位 心肌梗死患者急性期需绝对卧床休息，以减少耗氧量，预防诱发急性左心衰、恶性心律失常等；保持大便通畅；部分心功能极差患者予以留置尿管，避免解尿诱发心血管不良事件；可使用气垫床，长期卧床患者定期翻身，预防压疮发生；按摩患者双下肢避免静脉血栓形成。

2.2.2患者及家属的心理疏导 长期住院的重症患者大部分存在焦虑情绪，极少数后期出现精神错乱，此类患者的死亡率增加。故护士除需具备娴熟的护理技术外，应具备高度的责任心和亲切的态度，做好患者及家属的心理疏导工作。

2.2.3二便护理 因急性心肌梗死患者心脏代偿功能差，对此类患者需常规留置尿管，加通便药物保持大便通畅。因使用抗血小板、抗凝药物及留置尿管后尿道存在损伤，故少部分患者存在肉眼血尿，需每次评估尿色并协助医生留取尿常规检查。同时需每日关注患者大便次数、色泽，注意有无黑便，警惕患者发生消化道出血，准确记录患者24 h出入量。

2.2.4饮食护理 予低盐、低胆固醇、富含维生素、纤维素及蛋白质的新鲜食物，指导患者少食多餐，避免过饱;合并心功能不全者控制饮水量。合并糖尿病者指导患者低糖饮食、控制糖过度摄入。

2.2.5心电监护的读取及记录 此类患者为室早、短阵室速的高发人群，行室间隔介入封堵的患者，护士在心电监护发现有心律失常时需立即通知医生进行处理，并调取心律失常时的心电图，及时记录处理情况及评估经处理后的疗效。

2.3有创性操作的护理

2.3.1中心静脉管术后护理 本组4例患者入院后均经锁骨下行中心静脉置管，以检测右心功能及血容量。日常护理需定期换药，妥善固定管道，外露部分用无菌纱布包好。观察穿刺口有无渗血、血肿、皮下气肿。每次测压前校正零点，保证数值的准确性。

2.3.2IABP置入后的护理

2.3.2.1体位及术侧血运循环的观察 术后患者需绝对卧床，术侧下肢绝对制动，避免引起导管弯曲、打折或拔出。观察穿刺侧下肢足背动脉搏动的强弱、次数，皮肤的颜色、温度及周围神经功能情况，以便早期发现下肢缺血的情况，认真做好交接班。

2.3.2.2冲管及凝血功能的监测 因置入主动脉内球囊反搏管道为异物，故易形成血栓，需使用加压袋每小时行肝素冲管、抗凝。每4 h检测1次活化凝血酶原时间值，维持在150～180 s。对此类患者建议2 d复查1次血常规。护士需关注复查凝血机制危急值结果并及时通知医生调整肝素用量，控制活化凝血酶原时间值达治疗安全值。在应用球囊反搏期间，予肝素水冲管可导致出凝血时间延长，出血风险增高，应严密观察出血倾向，警惕重要脏器出血的发生，每小时观察股动脉穿刺处周围有无渗血及血肿，定期换药。

2.3.2.3IABP压力监测 反搏期间监测动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压与反搏压力波形。如平均压或反搏压力波形不理想或尿量不明原因减少，应及时通知医生调整并复查胸片，以确定导管是否放于正常位置，保证反搏压适当。如球囊导管有血液流出且IABP机出血压力不足报警，则考虑主动脉球囊破裂，应立即停用IABP并通知医生拔出或更换IABP球囊。

2.3.2.4术后感染的防治 感染是IABP术后最常见的并发症。术后应用青霉素等静脉滴注，每日更换伤口及管道周围敷料，严格无菌操作。

2.3.2.5拔管护理 在患者心功能恢复、血压波动平稳后，可逐渐减少球囊反搏频率，由1∶1到1∶2，停止给予肝素40～60 min可拔出IABP。准备好拔管用物，协助医生压迫股动脉穿刺点30 min，期间需关注患者有无出汗、胸闷等不适，以无菌纱布覆盖穿刺口，局部再予沙袋、弹性绷带加压包扎6 h，术侧肢体制动12 h。24 h内需严密观察伤口有无渗血、血肿及下肢血运循环情况。

3 小结

中国急性心肌梗死的发病率约为45/10万～55/10万，急性心肌梗死后第3～5天会发生凝固性坏死，大量的嗜中性粒细胞进入坏死区，加速梗死的心肌破坏[4]。存在壁内血肿的心梗患者可较早发生破裂穿孔，在保守治疗的心梗后室间隔穿孔的患者中，将近24%的患者死于发病后的24 h内，46%死于1周内[5]。由于急性心肌梗死早期血液动力学不稳定、心电不稳定、梗死范围不稳定及病情不稳定，我国目前的指南尚未推荐具体行外科修补或介入封堵的时机，故初期以内科药物及机械辅助治疗为主。护理质量在一定程度上影响患者的预后，本组4例患者中1例死亡，余3例都好转出院。此类危重症患者对护理工作的要求较高、护理难度亦大，护士需全面掌握护理注意事项，细致、有效、全面的护理是改善患者预后、减少死亡率的重要保证。

[1] Moreyra A E，Huang M S，Wilson A C，et al.Trends in incidence and mortality rates of ventricular septal rupture during acute myocardial infarction[J].American Journal of Cardiology，2010，106(8):1095-1100.

[2] 洪泰连，徐凯，荆全民,等.主动脉内球囊反搏对急性ST段抬高型心肌梗死患者死亡率的影响[J].解放军医学杂志，2016，41(6):441-445.

[3] 中华医学会心血管病学分会．急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2010，38 (8):675-690.

[4] 胡善联，龚向光.中国急性心肌梗塞的疾病经济负担[J].中国卫生经济，2003，22(5):32-34.

[5] Pang P Y，Sin Y K，Chong H L，et al.Outcome and survival analysis of surgical repair of post-infarction ventricular septal rupture[J].Journal of Cardiothoracic Surgery，2013，8(1):1-8.

吕美霖(1968-)，女，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理及管理工作

胡玉玲，E-mail：505256422@qq.com

R473.58

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.023

2017-06-11)