原发性心脏非霍奇金淋巴瘤1例的护理

2017-02-25孙彩虹李梦静

护理与康复 2017年8期

关键词：霍奇金右心房心电监护

孙彩虹，施慧，李梦静

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

原发性心脏非霍奇金淋巴瘤1例的护理

孙彩虹，施慧，李梦静

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

总结1例原发性心脏非霍奇金淋巴瘤患者的护理体会。护理重点为严密心电监护，监测血电解质，关注血压和体温变化，做好化疗药物使用的护理，警惕骨髓抑制期感染、发热等的发生，患者出院后定期随访。经过8个疗程的化疗，患者右心房内的肿块完全消失，胸闷、气促症状消失，切口愈合，生活自理。

心脏肿瘤；非霍奇金淋巴瘤；护理

恶性淋巴瘤是发生于淋巴结和(或)结外淋巴组织的肿瘤。在我国恶性淋巴瘤的患者中，非霍奇金淋巴瘤远多于霍奇金淋巴瘤[1-2]。非霍奇金淋巴瘤的病因及发病机制目前尚不明确，应是多种因素共同作用的结果，如免疫功能异常人群的增多，人类免疫缺陷病毒感染、EB病毒等病毒感染，染发剂、杀虫剂和除草剂等化学物质的应用增多及放射性暴露增多等[1-2]。而发生在右心房的非霍奇金淋巴瘤非常罕见[2-3]。2015年10月，本院血液科收治1例原发于右心房非霍奇金淋巴瘤患者，给予积极治疗和护理，患者病情得到控制，生活自理，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，68岁，退休工人。因胸闷气急1月加重1周、既往有高血压史，就诊于某三级甲等医院，完善各项检查后，诊断考虑右心房肿瘤，2015年9月17日行右心房肿块活检术。术后病理诊断：(右心房)非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞性。免疫组化结果：Granzyme B(-)、MPO(-)、CD20(+++)、CD3(+)、Bcl-2(++)、Ki-67(+70%)、CD79a(+++)、CD2(-)、CD5(-)、CD8(-)、CK-P(-)、CD43(+)。分子病理检测：EBER(-)。术后患者仍感胸闷气促、不能平卧，伴胸骨正中切口感染，切口有9 cm×4 cm未愈合。超声显示：右心房内肿块占位，心包及两侧胸腔中等量积液。于10月10日转入本院血液科，经多学科联合会诊，完善各项检查后，于10月17日给予R+CHOP方案治疗，即利妥昔单抗+环磷酰胺(CTX)80 mg +长春地辛(VDS)40 mg +表柔比星(Epi-ADM)100 mg + 地塞米松(DXM)20 mg连续5 d化疗。化疗过程顺利，无并发症发生。经过8个疗程R+CHOP方案化疗，右心房内肿块完全消失，胸闷、气促症状消失，切口愈合，生活能自理。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 心电监护右心房有三个入口、一个出口。入口即上腔静脉口、下腔静脉口和冠状窦口，右心房通过上、下腔静脉口，接纳全身静脉血液的回流，冠状窦口为心壁静脉血回心的主要入口。出口即右房室口，右心房的血液借助其通向右心室[4]。由于患者的肿瘤肿块较大，几乎占据整个右心房，势必影响血液的正常循环，如果肿块堵塞某一口，可能立即导致患者心搏骤停，危及患者生命。严密监测患者的生命体征，给予心电监护，密切观察病情变化，床边备除颤仪、呼吸皮囊等抢救设备，关注患者尿量，保持进出量平衡，防止心脏负荷过重。

2.1.2 监测血电解质患者入院时，心电监护提示频发室性早搏，有胸闷气促等症状，查血钾偏低，血清钾3.0 mmol/L，考虑与患者术后一直服用利尿药，进食量少有关。遵医嘱立即予以补钾，在静脉补钾的基础上，采取口服补钾溶液。因为患者的右心房有肿瘤占位，严格控制补液量，以防加重心脏负担，诱发心力衰竭的发生[5]。密切监测血电解质，关注患者水电解质的平衡，以预防恶性心律失常发生。本例患者血钾偏低，属危急值，立即予心电监护，经PICC导管静脉补钾3 g、口服补钾2 g，6 h后复查血清钾升至4.32 mmol/L，患者室性早搏消失，胸闷症状改善。

2.1.3 监测血压因患者原有高血压病史，加至化疗中使用大剂量激素，关注患者的血压变化。化疗期间遵医嘱予地塞米松20 mg/d静脉滴注(第1天至第5天静脉滴注)。期间遵医嘱准确服用抗高血压药物，同时严密监测患者的血压，使血压维持在正常或接近正常水平，预防心力衰竭等并发症发生。本例患者遵医嘱予氨氯地平片5 mg，每日1次口服，血压稳定在130～142/72～88 mmHg。

2.1.4 监测体温患者入院时，由于胸骨正中切口感染，加之淋巴瘤患者免疫功能低下，体温波动在37.5～39.8℃，留取血培养与切口分泌物培养。遵医嘱使用抗生素和地塞米松对症处理。同时加强物理降温，如冰袋降温、温水擦浴等，患者体温稳定在36.5～37.3℃。

2.2 用药护理

2.2.1 使用利妥昔单抗的护理利妥昔单抗联合CHOP是一线治疗弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤(简称“DLBCL”)的首先方案[6]。静脉滴注利妥昔单抗前30～60 min，先使用皮质激素抗变态反应。本病例在用利妥昔单抗前30 min，使用地塞米松5 mg静脉注射，无不良反应发生。因为使用该药有可能出现低血压、发热、畏寒、寒战、荨麻疹、严重的会出现支气管痉挛、喉头水肿、急性肺水肿、呼吸困难、高血压、心动过速、肿瘤溶解综合征等[6]，首次使用利妥昔单抗前，备好抢救物品与药品，在有经验的血液科医生的直接监管下使用。无菌条件下严格遵医嘱抽取所需剂量的利妥昔单抗，加入无菌无致热源的含0.9%氯化钠溶液的输液袋中，稀释到利妥昔单抗的浓度为1 mg/ml。初次滴注时起始滴注速度为50 mg/h，最初60 min过后，每30 min增加50 mg/h，直至最大速度不超过400 mg/h。用药过程中，严密观察患者的症状与体征，如有不良反应，立即停止用药，及时遵医嘱予以对症处理，并加强监护。本例患者使用利妥昔单抗没有出现任何不良反应。

2.2.2 使用环磷酰胺和表柔比星的护理 R+CHOP治疗方案中，环磷酰胺使用时注意大剂量水化、碱化，防止出血性膀胱炎的发生，但由于该患者原有高血压病史，加上肿瘤位于右心房，大剂量水化时，严密观察患者的尿量与尿色，防止心脏负荷加重，保证患者尿量>150 ml/h，24 h尿量>3 000 ml。表柔比星的毒副作用是心脏毒性，尤其是累积使用后，心脏毒副作用会加重。每次化疗前先做心电图检查、心脏超声检查以及血心肌酶等检测，评估心脏功能。本例患者经8个疗程R+CHOP方案化疗，无出血性膀胱炎和心脏毒性等并发症的发生。

2.3 骨髓抑制期的护理和大多数化疗药一样，R+CHOP治疗方案对骨髓有抑制作用，主要引起白细胞、血小板减少。化疗后定期复查血常规，加强营养，预防感冒，做好个人卫生。本例患者R+CHOP治疗第7天白细胞降至1.6×109/L，给予重组人粒细胞刺激因子150 mg,每12 h皮下注射1次，连续用药2 d后，白细胞升至2.2×109/L，停药，给予保护性隔离，遵医嘱使用重组人粒细胞刺激因子皮下注射，每天2次，直至白细胞恢复。低细胞期严密观察患者体温的变化，如有发热，遵医嘱对症处理，在使用抗生素前，先抽取血培养+药敏。因采取了积极的预防措施，本例患者8次化疗均未出现严重的感染及其他并发症，无发热情况，全身影像学检查未发现淋巴瘤病灶。

2.4 出院后延伸护理出院后与患者及家属保持联系，定期随访。告诉患者出院后前2年每3月来院复查评估，第3年每6个月1次，以后每年1次至随访5年，检查项目包括全身体格检查、血生化检查、血乳酸脱氢酶和影像学检查等；加强营养，预防感冒；保持良好的心态,适当运动,自我放松,用积极乐观的心态面对疾病；如有胸闷、气促、发热或淋巴结肿大等不适及时就诊。