新生儿腹裂一期修补术的术后护理

2017-02-24罗益芬徐红贞程晓英

护理与康复 2017年12期

关键词：腹壁肠管修补术

罗益芬，徐红贞，程晓英

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310006)

新生儿腹裂一期修补术的术后护理

罗益芬，徐红贞，程晓英

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310006)

总结3例新生儿腹裂患儿行一期修补术的术后护理。主要护理措施为密切观察病情，进行循环系统监测，给予呼吸支持，正确使用镇静剂及肌松剂，加强营养支持，同时做好并发症的早期观察及护理。本组3例患儿均治愈出院。

新生儿；腹部畸形；修补术；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.015

新生儿腹裂是一种较为罕见的消化道发育畸形，以早产儿较多见，发生率约为0.01%[1]，是以腹腔内脏器通过脐环的一侧(绝大多数为右侧)腹壁缺损脱出腹腔外为特征的先天性畸形，一旦确诊，应尽早手术。如腹裂较小，腹内容物脱出不多，腹腔整体发育较好，选择一期修补术关闭腹腔是最理想的手术方法[2-4]。手术将脱出的内容物直接还纳可导致术后腹腔压力增高，影响肺部通气，造成呼吸衰竭，因此做好术后护理尤为重要。2016年1月至3月，本院NICU收治3例新生儿先天性腹裂患儿，均行一期修补术，现将术后护理报告如下。

1 临床资料

本组3例，男2例、女1例，胎龄35～37+周，出生1～3 h，体质量2.17～3.00 kg。本组患儿均在出生前B超发现腹裂，剖宫产娩出后检查发现腹壁缺损均位于脐部右侧，长度约3～5 cm，肠管脱出腹腔外，其中2例患儿胃壁、所有小肠及部分结肠脱出，1例患儿仅所有小肠及部分结肠脱出。患儿出生后3 h内均在急诊全麻下行一期修补术，术后入住NICU，监护时间为11～22 d，应用呼吸机呼吸支持6～16 d，禁食6～10 d后开始首次喂养，全量喂养耐受后转回新生儿外科继续治疗，均治愈出院。

2 术后护理

2.1 呼吸支持一期修补术后，脱出腹腔内容物回纳，腹腔压力逐渐增高，膈肌上抬且膈肌活动度降低，多数一期修补术后患儿存在通气不足，需机械通气支持。呼吸机辅助通气时，呼吸机进气端采用温湿化装置，保持患儿吸气温度达到36～39℃；充分稀释痰液，降低痰液黏稠度，按需吸痰，防止气管插管堵管；密切监测血气分析，及时监测患儿肺部通气情况，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。本组术后当天均采用呼吸机SIMV模式辅助通气，其中2例术后2～4 d内出现氧分压持续低于50 mmHg，二氧化碳分压持续高于70 mmHg，调整呼吸机参数后未见明显好转，术后第3～4天予呼吸机高频振荡通气模式，应用3～5 d后通气不足基本改善，血气分析结果正常，改用呼吸机SIMV模式。3例患儿均有不同程度酸碱平衡紊乱，予调节呼吸机参数或呼吸机模式，纠酸扩容治疗后症状好转，顺利撤机。2例患儿术后14～16 d撤机后采用鼻导管吸氧4～5 d(氧浓度21%，氧流量0.5 L/min)，保持SpO2在95%以上后改大气吸入；1例患儿术后第12天顺利撤除呼吸机改大气吸入，呼吸平稳，SpO2在95%以上。

2.2 镇静及肌松剂的应用术后早期根据腹腔压力情况应用咪达唑仑镇静、维库溴铵松弛肌肉，防止患儿麻醉清醒后由于疼痛、不舒适引起躁动，造成腹腔压力增高，引起腹腔间隔综合征、腹壁伤口裂开、呼吸机脱管等不良情况。咪达唑仑逐步减量停药，防止出现戒断综合征，停用咪达唑仑后如出现烦躁不安，可选用其他镇静药物临时镇静。肌松剂停用后，密切观察患儿疼痛情况，根据疼痛程度采取对应措施。本组术后采用维库溴铵0.05～0.1 mg/(kg·h)应用2～3 d以降低腹壁张力，防止腹部创口开裂，咪达唑仑2 μg/(kg·min)应用5～11 d以防止患儿躁动导致腹部压力升高压迫膈肌运动。1例患儿停用咪达唑仑后出现心率、呼吸增快，四肢肌张力增高，SpO2不能维持，予水合氯醛灌肠后好转。

2.3 营养支持

2.3.1 肠外营养支持由于肠管暴露在羊水中浸泡，脱出的肠管及肠系膜水肿增厚，肠蠕动消失，加上腹压增高等因素，患儿术后予禁食，行静脉高营养支持治疗，供给热量从50 kcal/(kg·d)逐渐增加到80～90 kcal/(kg·d)[3]。本组患儿平均禁食时间8 d，应用肠外营养支持8～17 d。

2.3.2 肠内营养支持密切关注患儿排便情况，观察大便性状，如患儿出现腹胀、2 d以上未解大便，给予灌肠通便。按需拍摄腹部立位片，观察患儿肠管充气情况，待患儿胃肠道功能恢复后予以开奶喂养，并酌情增加奶量。脱出肠管水肿僵硬，肠腔细小，肠道吸收障碍，易造成喂养不耐受，每次喂奶前经鼻胃管抽吸胃内潴留量以有效监测患儿的消化情况，每天监测体质量以评估患儿营养状况。本组患儿平均术后第9天予母乳喂养后逐渐减少静脉营养液应用，第10～20天后达到全量喂养，2例患儿开奶喂养当天出现不同程度的腹胀、喂养不耐受情况，应用开塞露5～7 d后腹胀较前明显好转，喂养前抽吸鼻胃管未见奶汁潴留；2例母乳喂养3～4 d后出现奶量增加不理想、经鼻胃管抽出较多墨绿色潴留液、腹胀、腹壁可见肠型、大便为不消化颗粒状等情况，1例通过减奶喂养，开塞露通便，俯卧位促进肠蠕动后逐步至全量喂养，1例经上述处理后未见好转，予再次禁食、胃肠减压引流3 d，患儿引流液由墨绿色液转变为透明胃液，腹胀情况好转，予洗胃后开奶喂养。3例患儿至出科当天，体质量增长80～142 g。

2.4 循环系统监护一期修补术后脱出肠管回纳，腹腔压力增高，回心血量减少，心排出量减少，摄入不足，消耗增加，常出现体循环容量不足现象。本组患儿麻醉清醒后均出现心率持续大于160次/min，平均血压低于38 mmHg，全身皮肤花斑、毛细血管充盈时间大于3 s等循环不足表现，予等渗盐水扩容，每2 h监测生命体征，置辐射床保暖预防低体温等措施后患儿逐步好转。

2.5 并发症的观察及护理

2.5.1 感染术前肠管长时间暴露，腹部缺损部位肠管血液循环不良，肠道存在缺血低氧症状，易导致肠道感染。每班测腹围，定时抽胃肠减压液，并观察其性状。发现腹壁张力升高、发红发亮，血便或胃肠减压引出血性或咖啡色液体，胃肠减压引出大量胃内容物时及时报告医生。术后遵医嘱应用抗生素，密切监测患儿生命体征。加强消毒隔离，及时复查血常规，关注炎症指标变化。本组1例出现肛温持续10 h大于37.5℃，予物理降温及调整抗生素后体温恢复正常。

2.5.2 麻痹性肠梗阻术前脱出肠管长期受压、肠道感染、肠蠕动减弱或消失、术后早期肠管处于麻醉状态，均易引起麻痹性肠梗阻。本组3例术后有腹胀，腹部膨隆，肠鸣音消失，连续2 d以上大便未解，呕吐或胃肠减压引出大量胃内容物，表现为不同程度的麻痹性肠梗阻症状，其中2例开奶后1～2 d，喂奶前抽潴留有较多不消化奶液，当餐停喂后腹胀未缓解，大便为颗粒状，予再次禁食、胃肠减压、开塞露通便2～3 d后肠梗阻症状消失。

2.6 压疮术后肠管回纳，腹腔压力增高后易引起腹腔内脏受损，表现为肾血管及下腔静脉受损，易引起尿量减少及双下肢水肿。由于术后的水肿及镇静、肌松剂的应用，患儿活动减少，局部组织易受压，组织血液灌注不足、潮湿等原因导致压疮发生[5]。本组3例均出现尿量少于2 ml/(kg·h)及双下肢水肿情况，采用血浆输注，配合呋塞米应用减轻水肿，3～8 d后水肿基本消退；术后每2 h翻身，受压部皮肤予人工皮或泡沫敷料保护，应用琼脂垫或乳胶枕垫于患儿受压皮肤部位以缓解局部皮肤压力，3例患儿均未发生压疮。