1例腹主动脉开窗支架植入术后的护理

林庆霞

腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm）是指各种原因引起的腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为动脉瘤。动脉瘤不是真正的肿瘤，但很凶险，一旦破裂将会引发大出血，如不及时救治，患者会因失血性休克死亡。绝大多数的腹主动脉瘤为肾动脉水平以下的病变。好发于老年男性，男女之比为10∶3。统计数据表明，腹主动脉瘤在>65岁老人中发病率约为8.8%。腔内修复为主要治疗方式，但由于解剖学的限制，近端瘤颈锚定区不足的限制，使得约40%的肾下型腹主动脉瘤患者不适合传统的腔内修复术，为了达到良好的隔绝效果，覆膜支架必须放置于肾动脉开口上方，甚至肠系膜上动脉、腹腔干动脉水平。开窗及分支支架腔内修复术为这一难题提供了解决方案，为保证重要分支的血流灌注而在覆膜支架对应位置上“开槽”、“开窗”。这一技术的应用使得约80%肾下型腹主动脉瘤可以应用腔内修复途径来治疗。开窗及分支支架腔内修复术在国内刚刚起步，我科于2016年4月成功为一例肾下型腹主动脉瘤患者实施了腹主动脉瘤开窗支架植入腔内修复术，围手术期间对患者进行了严密的观察护理，取得很好的疗效。

1 临床资料

患者男性，68岁，主因“发现腹部搏动性包块1年”，于2016年4月17日入院，既往高血压病史20年，最高达180/100 mmHg，口服硝苯地平2号1片qd治疗，血压控制在130/80～140/90 mmHg；患者冠状动脉心脏病史8年，于8年前、5年前发作心梗，分别行冠状动脉支架置入术治疗，具体位置不详，遗留室性早搏。查体神志清楚，生命体征平稳，心音可，律尚齐，HR 73次/min，BP 122/77 mmHg，左腹近脐处可触及搏动性包块，大小约10 cm×5 cm，无明显反跳痛及肌紧张，入院腹部彩超示：腹主动脉局部增宽，范围约12.7 cm× 3 cm，急诊强化CT示：腹主动脉瘤。临床诊断为：腹主动脉瘤；高血压2级；冠状动脉性心脏病，冠状动脉支架置入术后。经充分的术前准备，于2016年4月22日在全麻下行腹主动脉开窗支架置入术，手术顺利，术后恢复良好，于术后2 w出院。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理 由于患者既往曾接受过两次冠状动脉支架植入术，而且本次病情风险系数高，手术费用较高，患者心理压力较大，责任护士针对此患者的特殊情况，耐心，细致的做好心理疏导工作，向患者讲解疾病情况和特点，介绍手术的必要性和安全性，可行性及预后，消除了患者的顾虑，使患者能以积极，乐观的心态接受手术治疗。

2.1.2术前评估和指导 患者同时患有心血管疾病，术前评估患者的心脏功能，肺功能以及肾功能，由于腹主动脉瘤的病情变化和患者的血压变化密切相关，术前嘱患者严格卧床休息，避免突然加大腹压的运动，如剧烈咳嗽，用力排便，排尿和身体大幅度活动，容易导致患者血压升高。观察双下肢血运，防止腹壁血栓脱落造成下肢缺血。训练患者床上大小便，防止术后因体位改变而发生尿潴留及便秘。给予患者高蛋白，高热量，高维生素，低脂，易消化的饮食。

2.1.3做好術前准备 责任护士协助患者做好各项术前化验，检查，做好皮肤准备。按要求为患者做好相关药物敏感试验以及交叉配血试验，术前晚间嘱患者进流质饮食，并于术前8 h开始禁食，为患者进行肠道准备，睡前按医嘱给予患者镇静药。术日晨起测量患者体温，血压，留置胃管，尿管，协助患者换好手术衣，戴好腕带，等待手术室人员接患者手术。

2.2术后护理

2.2.1病情观察 患者术后进入监护室，由专人护理，入监护室时患者HR 98次/min，ABP 160/90 mmHg，SpO2 100%，T 37.4℃，已清醒，呼其姓名能应答，责任护士严格监测病情变化，根据医嘱给予硝酸甘油50 mg+NS 50 ml 2 ml/h静脉泵入，每15～30 min记录1次患者血压，根据血压调节硝酸甘油用量，控制血压在120/80 mmHg左右，同时24 h密切监测心率，呼吸，血压以及血氧饱和度，尿量以及中心静脉压的变化，调节输液量及输液速度，患者术后无特殊不适。

2.2.2监测肾功能 腹主动脉瘤手术中需要阻断肾动脉，应注意防止肾衰竭，术后责任护士严密监测患者的尿量，遵医嘱给予每3～4 h取血查1次电解质，血清钾维持于4.5～ 5.5 mmol/L；中心静脉压维持7.35～7.45 kpa以保证肾脏灌 注[1]，患者术后首次排尿不超过1000 ml。经过严密监护及护理，患者术后尿量稳定，肾功能未发生异常。

2.2.3监测内出血 腹主动脉瘤手术后的患者常常有潜在大出血的危险，尽管在手术中严密止血，但由于患者既往有服用阿司匹林的服药史，所以存在凝血功能异常的情况，容易出现术后出血危及生命，吻合口漏血，腹膜后渗血及胃肠道应激性溃疡出血的情况，给予持续心电监护仪监测，密切注意患者意识，心率，血压，呼吸，尿量，中心静脉压得变化，遵医嘱给予静脉止血药物，给予化痰止咳药物，避免患者剧烈咳嗽，对切口处加压防止咳嗽时用力吻合口破裂，密切观察切口及穿刺处渗血情况，穿刺处弹力绷带加压包扎，下肢制动24 h，避免下肢弯曲，为防止患者躁动，遵医嘱给予镇静药物静脉注射。

2.2.4体位的护理 术后24 h给予患者平卧位，患者生命体征趋于平稳后，给予头低，床头抬高15°，利于腹腔内渗出流向盆腔内，盆腔内腹膜具有较强的吸收能力。翻身时给予患者轴式翻身法，以防人工血管扭曲，牵拉，受压。由于患者体质较弱术后7d绝对卧床，卧床期间加强基础护理，保持床单位的整洁，平整，协助翻身，防止压疮出现。7 d后协助患者床周边慢慢活动。

2.2.5胃肠道的护理 腹主动脉瘤术后易出现麻痹性肠梗阻和急性胃扩张，术后肠道功能恢复慢，必须行胃肠减压，患者胃管留置期间有少量黄绿色胃液流出量约100 ml，防止胃管堵塞或打折，妥善固定胃管防止脱出，给予口腔护理，患者肛管排气后，遵医嘱给予少量试饮水。患者未诉恶心呕吐特殊不适，同时给予液体输入，以促进造影剂的排泄。

2.2.6疼痛的护理 术后弹力绷带加压包扎，患者主诉伤口处疼痛，由于患者长时间固定体位卧床，术后出现腰背酸痛，倦怠，疲劳等不适，遵医嘱给予弹力绷带减压同时给予杜冷丁肌肉注射镇痛。

2.2.7下肢循环的护理 腹主动脉瘤常合并动脉粥样硬化及附壁血栓，术中阻断动脉很容易导致肢体栓塞，因此术后要及时了解下肢血供情况。皮温，色泽，静脉充盈及肢体动脉搏动，发现异常及时处理，切勿揉捏患肢，防止血栓脱落，该患者未发生动脉血栓。

2.2.8心理护理 责任护士加强对患者的心理疏导，减轻对疾病，对疼痛的压力与恐惧，和患者耐心的交谈，分散患者的注意力，详细的和患者介绍病情相关知识，向其介绍其他患者成功的案例，增强了患者战胜疾病的信心。告知患者预防和减轻疼痛的技巧。促进病情的康复。

2.2.9生活护理 因监护室限制家属陪同，所有的生活护理由护工和护士共同完成，责任护士对患者的护理态度和蔼，患者舒适也积极配合治疗，患者从监护室转入普通病房时嘱患者及家属让患者多喝水，保持大便通畅，降低血液粘稠度，预防术后血栓形成。按时口服降压药。定时监测血压，多下地活动，保持乐观的心态，家属多给予陪伴，饮食清淡，少食油腻，辛辣的食物。

2.3.0出院指导 嘱患者出院后定期复查，遵医嘱服用抗凝药物，定期复查凝血功能，不要擅自停药和改变服药剂量。

3 结论

腹主动脉瘤最大的危险是发生破裂，破裂后死亡率高达70%，因此一旦发现应提早手术治疗，充分做好术前，书中，术后的准备。术后指导患者采取正确的体位，密切观察病情变化，预防出血，血栓等并发症的发生，加强基础护理及健康指导。使患者顺利康复出院。我们对患者出院1个月后进行随访，患者身体恢复良好情绪稳定，与患者建立定期随访关系，继续关注患者的恢复情况。

参考文献：

[1]蔡华清，黄慧玲，邓炜仙，等.148例体外循环术后监护室护理体会[J].当代医学，2011，17（23）：114-115.

编辑/肖慧