131I治疗30例Graves病合并重症肝损害的临床观察

叶晶珠　李志晋　郑伟坤

摘要：目的 临床观察131I治疗Graves病合并重症肝损害的治疗效果。方法 回顾性分析我院30例使用131I治疗Graves病合并重症肝损害患者的临床资料，对患者治疗前后的临床症状及体征进行观察记录，比较治疗前后的肝功能指标中谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）及总胆红素（TB）水平的变化，比较治疗前后甲状腺激素水平中游离三碘甲状原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）水平。结果 与治疗前相比，治疗后肝功能指标以及甲状腺激素水平（P<0.05）均有明显改善，具有统计学意义，治疗6个月后与治疗3个月后相比，患者肝功能指标以及甲状腺激素水平差异（P<0.05），具有统计学意义。结论 131I对治疗Graves病合并重症肝损害安全、有效。

关键词：131I；Graves病；重症肝损害

Graves病是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的80%～85%，临床主要表现为：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿；眼症；胫前区粘液性水肿。Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病，由多种因素引起的甲状腺体分泌过多甲状腺激素导致，可引起循环消化、及神经等系统兴代谢亢进和奋性增高，累及多个系统和器官，其中肝功能损害是甲亢常见的并发症之一，少数患者可伴有严重的肝损害。有效控制甲亢的同时又不加重肝功能损害一直是国内外临床探讨的问题[1]。根据一些Meta分析显示131I进入机体后其中的60%～80%很快经血液循环进入甲状腺组织，并作为合成甲状腺激素的原料，而未被甲状腺摄取的20%～40%很快经尿路排出体外，加之肝组织对辐射本不敏感，因此，131I治疗本身很安全。但部分学者认为131I治疗后可能出现高甲状腺激素血症会加重肝脏的损害和全身的反应。基于这个基础，尽早使用131I治疗Graves病合并重症肝损害，但其131I治疗量减少，在不明显加重高甲状腺激素治疗同时积极配合保肝等治疗，待肝功能缓解后再次给予足量的131I治疗，此时可减轻高甲状腺激素长期对肝脏毒性作用的同时又可进一步控制甲亢病情的加重。为了探讨131I治疗Graves病合并重症肝损害的临床疗效及安全性，选用我院2012年10月～2015年10月收治的Graves病合并重症肝损害患者30例进行研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我科2012年10月～2015年10月收治的Graves病合并重症肝损害患者30例，其中男19例，女11例；年龄14～71岁，平均年龄为（37.78±5.72）岁。病程4个月～7年，平均病程为（4.12±1.31）年。

1.2 Graves病合并重症肝损伤诊断标准[6] ①符合甲亢诊断的标准；②肝功能检查符合以下标准？訩或？訪+？訫+？訬：？訩ALT、AST>正常上限的20倍、ALP>正常上限的5倍、GGT>正常上限的10倍和（或）TBIL、DBIL>正常上限的3倍；？訪B超提示肝硬化或伴腹水、血清白蛋白与球蛋白比值（A/G）下降；？訫病毒性肝炎、药物性肝病、酒精性肝病及无导致急性肝损害的全身性因素除外；？訬甲亢得到控制后，肝功能异常有改善或恢复正常。

1.3方法 分次口服治疗，131I剂量计算方法为：131I剂量（MBq）=甲状腺组织131I剂量（MBq/g）×甲狀腺质量（g）/甲状腺最高摄131I率，具体每次使用131I剂量可根据患者年龄、病程、肝功能以及甲状腺功能等情况酌情调整。比较治疗前及治疗后3个月、6个月患者肝功能指标（ALTT、ALP和TB）水平，以及甲状腺激素水平（FT3和FT4）。

1.4统计学处理 采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理，治疗前后比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

30例患者中显效19例、有效11例，无效0例。治疗前患者ALT为（980.31±40.91）U/L，AST为（1100.34±50.45）U/L，ALP为（679.53±16.36）U/L，TB为（80.38±15.95）μmol/L，FT3为（12.83±3.81）pmol/L，FT4为（47.83±14.27）pmol/L治疗3个月后患者ALT为（80.21±7.35）U/L，AST为（65.52±10.85）U/L，ALP为（195.73±15.92）U/L，TB为（19.22±3.15）μmol/L，FT3为（7.63±2.32）pmol/L，FT4为（23.06±5.48）pmol/L；治疗6个月后患者ALT为（33.51±6.99）U/L，AST为（35.27±4.93）U/L，ALP为（137.03±11.86）U/L，TB为（14.68±2.34）μmol/L，FT3为（6.57±1.27）pmol/L，FT4为（21.42±3.65）pmol/L。治疗后与治疗前相比，差异均具有统计学意义（P<0.05），治疗6个月后与治疗3个月后相比，差异均具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病，可引起全身多个系统和器官受损，其中肝功能损害是Graves病常见的并发症之一，部分患者可伴有重症肝损害。当Graves病合并重症肝损害时两者互相影响，形成恶性循环。此时肝脏代谢和解毒功能严重下降，血浆结合蛋白的合成减少，而结合的T3、T4与游离的T3、T4失去平衡，加之甲状腺激素的代谢和灭活受到严重影响，使发挥生理效用的游离的T3、T4相对增加，甲亢症状随之加重，甚至导致甲亢危象发生。同时高基础代谢率增加了肝脏的氧耗量，但肝动脉血流没有相应的增加，肝小叶中央区细胞相对缺氧，肝糖原损耗，必需氨基酸和维生素消耗过多，造成负氮平衡，蛋白质缺乏，营养不良而使肝细胞变性.导致转氨酶升高和胆汁淤积性黄疸，以及甲状腺素T4对肝脏有直接毒性作用，抑制肝脏葡萄糖醛酸基转移酶活性，胆红素和葡萄糖醛酸结合障碍，排泄受阻，导致血中胆红素升高，进而进一步损害肝功能，导致Graves病合并重症肝损害。主要临床症状表现为腹泻、消化系统障碍、乏力、肝功能异常、黄疸、肝腹水、肝硬化等，因此，易出现误诊、漏诊的现象[3]。

Graves病合并肝功能损害的严重程度和预后与Graves病的病程关系密切，病程越长肝功能损害越严重，且治疗后肝功能恢复情况越差。因此，Graves病合并重症肝功能损害时，临床上应早发现，早治疗，防止延误病情[4]。治疗上以控制甲亢为主，积极护肝为铺的原则进行，甲亢治愈后，甲状腺激素对肝脏的毒性作用也会逐渐终止，肝功能在护肝治疗后多数可恢复正常。尽早分次使用131I治疗Graves病合并重症肝损害可明显改善患者的甲状腺功能和肝功能[2]，131I治疗Graves病合并重症肝损害的操作方简单，效果显著，患者承担的经济费用也相对较低，药物的使用安全性能高，已被多个国家主要应用[5]。

本研究显示，采用放射性131I治疗Graves病合并重症肝损害，安全且疗效显著，在严格把握131I治疗剂量的基础上，采用放射性131I对Graves病合并重症肝损害进行分次治疗不失为一种理想的选择。

参考文献：

[1]刘观鑫.131I和抗甲状腺药物治疗甲亢并发肝损害的效果观察[J].现代医药卫生，2015，31（10）：1534-1536.

[2]陆永经.放射性131I在甲状腺功能亢进治疗中的临床应用研究[J].中国医药导刊，2013，15（4）：703-704.

[3]周俊伟.甲状腺功能亢进性肝损害的治疗效果观察[J].社区医学杂志，2014，12（20）：87-88.

[4]黄飞霞，陈昌荣，吴明芳，等.加味丹栀逍遥散治疗甲状腺功能亢进性肝损害35例临床观察[J].河北中医，2013，35（2）：187-189.

[5]李永国，曾姣娥，杨泉，等.益肝灵软胶囊联合131I治疗甲状腺功能亢进合并肝损害疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23（18）：1973-1975.

[6]田竹芳，施秉银，赵新，等.Graves病患者甲亢性肝损害及其相关因素分析.西安交通大学学报（医学版），2010，31：205-207.

编辑/罗茗柯